缺血性脑卒中合并房颤、房扑的管理PPT课件.ppt

缺血性脑卒中合并房颤的筛查及抗凝 1 心源性脑卒中的现状 心源性脑卒中的发生率 2 1 临床的病因分布上讲 心源性卒中占整个卒中病人的20 2 目前在使用所有的诊断手段后仍有25 的患者原因不明 即隐匿性卒中 实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中 所以 心源性卒中应该占所有卒中的1 3多 3 房颤 AF 的患病率高 据估计 罹患AF的患者人数如下 欧洲 600万2美国 510万340岁及以上人群中 有将近四分之一的人会发生AF 男性 26 女性23 4 1 ACC AHA ESCguidelines FusterVetal Circulation2006 114 e257 354110 1042 6 53 4 中国房颤调查现状我国一项涵盖13省份14个民族的调查 29079例 30 85岁 AF患病率 0 77 患病人数800万发病率随年龄增长而增加男 女 0 9 0 7 P 0 013 5 房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关 1 DulliDA etal Neuroepidemiology2003 22 118 123 2 LinHJ etal Stroke1996 27 1760 1764 患者百分比 临床残疾1 60 40 0 50 30 20 10 严重的四肢无力 卧床不起 P 0 005 P 0 0005 致命性卒中 6 AF患者卒中复发风险增高 P 0 0398 AF患者 不伴AF的患者 7 AF可导致高昂的医疗费用 在美国 AF每年总医疗费用估计达66 5亿美元 2001 医疗资源的使用包括 350000次住院276000次急诊就医234000次门诊就医医疗费用中的大部分源于住院治疗产生的直接和间接支出 CoyneKSetal ValueHealth2006 9 348 56 8 中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低 9 2 3由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗如维生素K拮抗剂 VKA 进行预防 INR2 3 1对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用VKA抗凝治疗2一项汇总29项试验 28 044名患者的荟萃分析显示调整剂量的华法林能减少缺血性卒中 降低全因死亡率1 缺血性卒中 全因死亡 67 26 1 HartRGetal AnnInternMed 2007 146 857 8672 JACC 2006 48 854 906 10 根据最新国际国内指南 我科制定了以下诊疗指南及流程缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程缺血性脑卒中合并房颤房扑的临床诊疗指南 11 缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程 目的 在缺血性脑卒中患者中 尽可能把合并房颤 房扑的患者筛查出来 以尽早制定抗栓策略 降低卒中复发风险 范围 适用范围 神经内科病房 流程范围 神经内科病房 12 缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程 定义 急性缺血性脑卒中 包括诊断脑梗死 脑栓塞 TIA的患者 房颤 房扑 包括持续性房颤 房扑 阵发性房颤 房扑 不包括甲亢所致的短期房颤 房扑 STAF评分 针对缺血性卒中患者的房颤筛查评分 13 缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程 参考文献 国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心 中华预防医学会 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会 2014缺血性卒中 短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识 中华内科杂志 2014 53 8 665 671 KernanWN OvbiageleB BlackHR etal Guidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeandtransientischemicattack aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation AmericanStrokeAssociation Stroke 2014 45 2160 2236 KirchhofP BenussiS KotechaD etal 2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS RevEspCardiol EnglEd 2017Jan 70 1 50 14 缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程 15 16 缺血性卒中患者的房颤筛查 STAF 评分表 注释 1 血管原因定义 大动脉粥样硬化 症状性颅内或颅外动脉狭窄 50 影像学腔隙性梗死 小血管病变 及症状性动脉夹层 2 总分0 8 若总分 5分 90 可能性为心源性卒中 若 5分 动脉源性卒中可能性大 17 缺血性脑卒中合并房颤 房扑的临床诊疗指南 1 缺血性脑卒中患者房颤 房扑的筛查 见 缺血性脑卒中患者房颤 房扑的筛查流程 2 抗凝策略瓣膜性心脏病合并房颤 有明确抗凝指征 瓣膜性心脏病是指风湿性二尖瓣狭窄 机械瓣或生物瓣置换术后 或二尖瓣修复合并的房颤 非瓣膜性房颤 房扑 应用CHA2DS2 VASC评分进行卒中风险评估 2分 中 高危卒中风险 应进行长期口服抗凝治疗抗凝 1分 优先考虑抗凝 也可应用阿司匹林肠溶片 100 300mg口服qd 治疗0分 一般无需抗凝治疗 18 3 出血风险评估 HAS BLED评分针对出血风险做出抗凝决策0 2分 出血低风险患者 3分 出血高危人群 可与患者沟通及请心内科会诊综合评估后给予抗凝治疗 在此基础上给予华法林 严密监测INR 或新型口服抗凝药 19 抗凝时机 卒中或TIA发作后的房颤患者启动抗凝治疗的时机采用1 3 6 12法则 对于出血风险高的患者 可适当延长抗凝时机 20 抗凝药物的选择 瓣膜性心脏病所致房颤 房扑 首选华法林 HAS BLED评分0 2分以前正在口服华法林 调整华法林达标 二尖瓣置换患者2 5 3 5 余患者INR2 0 3 0 以前未口服华法林 从1 3mg每天开始 每3天复查凝血常规 如不达标 按原剂量的5 20 加量 直至INR达标 INR达标前要联用低分子肝素5000单位皮下注射q12h HAS BLED评分 3分 应与患者充分沟通后给予上述治疗 21 非瓣膜性心脏病所致房颤 房扑可按瓣膜性心脏病原则应用华法林 也可更换为新型口服抗凝药 如达比加群150mgbid 更换的时机需依据INR值 若INR达标 须隔日开始更换 若INR未达标 可当日直接更换 如HAS BLED评分 3分 应与患者充分沟通后给予上述治疗 22 如与患者充分沟通后 患者不能接受抗凝药物 可口服阿司匹林肠溶片100mgqn或小剂量阿司匹林与氯吡格雷联用以抗血小板聚集治疗 23 口服抗凝药期间凝血常规的监测 应用华法林的患者 未达标之前每3天复测一次凝血常规 达标后住院病人每周复测一次 门诊患者如华法林剂量稳定可每月复测一次 应用达比加群患者 无需常规复测凝血常规 24 出院标准符合脑梗死或TIA的出院标准 已制定了出院后的抗栓策略 25 出院医嘱药物指导 注意特别说明抗凝药物用法 注意事项 随访时机 出院后2周 90天门诊复查一次 包括凝血常规 肝肾功 心电图等 半年复查心脏彩超 动态心电图 需检测INR的患者需根据患者具体情况制定随访时机 发生哪些情况需就诊 a 出现新的神经系统症状或原有的症状加重 b 出现心慌 胸闷等心脏症状 以及肢体疼痛 腹痛等脏器栓塞的症状 26 相关质量指标 指标 合并房颤 房扑的缺血性脑卒中患者出院开具抗凝药百分