肺栓塞诊治及护理PPT课件.ppt

肺栓塞DE诊治及护理 基本概念 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 肺梗死为肺动脉发生栓塞后 其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 肺栓塞的现状 发病率高 仅次于CAD和HBP 易漏诊及误诊 警惕性不高 漏诊率高 不经治疗死亡率高 达20 30 明确诊疗者死亡率明显下降 可降至2 8 流行病学 心血管疾病中排第三位年发病率100 200 10万严重外伤 外科手术 下肢骨折 关节置换术 脊髓手术恶性肿瘤口服避孕药 妊娠 主要危险因子 次要危险因子 病理生理过程 病理生理过程 病理生理过程 病理生理过程 临床分型 大面积PE massivePE 休克和低血压 动脉收缩压 90mmHg或下降幅度 40mmHg 持续15min以上 除外其他原因所致血压下降 次大面积PE submassivePE 超声心动图示右心室运动功能减弱右心功能不全表现 非大面积PE non massiveFE 不符合以上大面积PE标准的PE 症状 PeerReviewStatus ExternallyPeerReviewedbytheAMA 体征 辅助检查 血气分析心电图胸部X线平片血浆D 二聚体超声心电图核素肺通气 灌注显像螺旋CT和电子束CT肺动脉造影MRI肺动脉造影肺动脉造影 后4项检查为确诊手段 血气分析 低氧血症低碳酸血症血气结果正常不能完全排除PTE 图12000年8月27日 急诊 ECG大致正常 2000年8月29日 门诊 ECG示IRBBBS Q T V1V2T波倒置V3V4T波双向 心电图 SIQIIITIII征肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞 V1 2T波改变和ST段异常窦性心动过速 胸部X线平片 超声心电图 室间隔异常活动 左图 舒张期 收缩期 非挤压性充盈缺损 下图 核素肺通气 灌注显像 胸部CT 肺栓塞的严重评估 肺栓塞的诊断流程 肺栓塞的诊断流程 鉴别诊断 呼吸困难 咳嗽 咯血 呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎 胸膜炎 肺不张等以胸痛 心悸 心脏杂音 肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易衩诊断为其它的心脏疾病如冠心病 风心病等以晕厥 惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常 脑血管意外 癫痫等 原发性肺动脉高压 肺栓塞复发 相似点 症状 疲乏 活动时呼吸困难最常见 胸痛 昏厥 咯血 紫绀也较常见临床经过 进行性呼吸困难 右心衰竭血流动力学 右心室压力升高 肺毛细血管嵌压正常治疗 包含抗凝治疗 区别点 原发性肺动脉高压 肺栓塞复发 治疗 一般处理高度疑诊或确诊PTE患者监护 生命体征ECGABG急性大面积PTE 血流动力学不稳定 入ICU准备溶栓治疗的患者 尽量避免有创检查及多次静脉穿刺高度疑诊或确诊下肢近端DVT患者卧床2周 保持大便通畅对症处理镇静 抗焦虑 止痛 抗生素 急救措施 低氧血症氧疗 机械通气 无创通气为主 注意血流动力学 急性肺心病合并低血压或休克多巴酚丁胺3 5 10ug kg min 多巴胺5 10ug kg min 可与间羟胺 去甲肾上腺素 肾上腺素等联用PTE患者80 的死亡在发病2小时内发生 抗凝 溶栓 溶栓治疗 适应症急性大面积PTE 特别是伴有血流动力学不稳定急性次大面积PTE尚有争议急性PTE伴难治性低氧血症或严重呼吸衰竭 无循证医学证据禁忌症绝对禁忌症活动性内出血近期的自发性颅内出血相对禁忌症 相对禁忌症大手术 分娩 器官活检 不能压迫的血管穿刺 10天内 2月内缺血性脑中风10天内胃肠道出血15天内严重外伤1月内神经外科或眼科手术控制不好的重复高血压近期心肺复苏血小板 100 10 9 L PT 50 怀孕细菌性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变 常用药物链激酶 SK 尿激酶 UK 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 适应症非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊断性检查结果时 诊断明确后继续治疗 已确诊的急性DVT患者 无抗凝治疗禁忌症确诊急性大面积PTE或DVT患者 溶栓治疗后的序贯抗凝禁忌症确诊急性PTE时 多为相对禁忌症 常用药物普通肝素低分子肝素华法林 抗凝治疗 溶栓及抗凝治疗 12小时溶栓法 4400u Kg尿激酶溶于100ml于不少于10分钟静推2200u Kg尿激酶溶于250ml用12小时维持每4 6小时监测APTT 当其降到正常2倍时 加用低分子肝素钙 0 1ml 10Kg 每天二次 皮下注射 同用华法令 3 5天后监测INR 当重复为1 5 2倍二天时 停用低分子肝素 维持剂量华法令6周 6月 同时监测INR2小时溶栓法 尿激酶2万u Kg溶于250ml用2小时静泵 余治疗同上rt PA10mg加入10ml液体中10分钟内静推 后rt PA40 90mg加入90ml液体中110分钟内静滴 余治疗同上 急性PE 依据体重的肝素 普通 计算图 Ann Intern Med 119 874 1993 其他治疗 外科治疗 肺动脉血栓清除术介入治疗 经皮导管血栓切除术 导管碎栓术 导管引导下溶栓治疗腔静脉滤器 VCF 应慎重使用 尽可能置入可回收或临时VCF 对于多数急性DVT患者 不推荐在抗凝基础上常规应用VCF 预防策略 机械措施 分级加压长筒袜间歇性序贯充气泵下腔静脉滤器药理学制剂普通肝素低分子肝素华法令情感支持 对高危人群 肺栓塞的一般护理 1 适宜的治疗 休息环境 患者的房间应该舒适 安静 空气新鲜 2 绝对卧床休息 防止活动促使静脉血栓脱落 发生再次肺栓塞 3 注意保暖 4 止痛胸痛轻 能够耐受 可不处理 但对胸痛较重 影响呼吸的患者 应给予止痛处理 以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动 5 吸氧 6 监测重要生命体征 如呼吸 血压 心率 心律及体温等 7 定期复查动脉血气及心电图 8 观察用药反应 9 心理护理 10 健康教育 安置患者取半坐卧位高流量吸氧心电监护建立静脉通道 给予抗血小板聚集 扩冠 解痉 平喘 止痛等对症治疗 完善相关检查 抽血 床旁心电图 双肺CT急请相关科室会诊 心内科 胸外科 急救时护理措施 肺栓塞的预防措施 早期发现 早期预防是关键 高危人群要注意以下几点 1 改变生活方式 如戒烟 适当运动 控制体重 保持心情舒畅 饮食方面应减少胆固醇的摄入 多进食新鲜蔬菜 适当饮茶 2 长期操作电脑 或者乘车 飞机长途旅行 应穿宽松的衣服及鞋袜 多饮水 适当活动下肢 3 下肢外伤或者长期卧床时 应经常按摩下肢 或者使用预防血栓形成的药物 4 孕产妇要保持一定的运动量 不要久卧床 长期服用避孕药的妇女 服药时间不要超过5年 5 曾有静脉血栓史的人 腿痛 下肢无力 压痛 皮下静脉曲张 双下肢出现不对称肿胀 最好能定期接受检查 6 经过胸部及腹部大型手术 及膝部及髋部置换术 有髋部