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卵 巢 肿 瘤 ovarian tumor 讲稿（第7版妇产科学）广西医科大学 妇产科科教研室 潘 忠 勉 副教授学习目的和要求l 了解卵巢肿瘤的WHO组织学分类l 熟悉恶性卵巢肿瘤的临床分期l 熟悉常见的卵巢肿瘤病理特点l 掌握恶性卵巢肿瘤的临床表现、并发症、诊断l 掌握良性与恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断l 掌握卵巢肿瘤的治疗原则l 了解妊娠合并卵巢肿瘤的处理（自学）卵巢恶性肿瘤为女性生殖器三大恶性肿瘤之一。上皮性肿瘤好发于50-60岁妇女，生殖细胞肿瘤多见于30岁以下妇女。缺乏早期诊断方法。晚期疗效差，故死亡率居妇科恶性肿瘤之首。第一节 卵巢肿瘤概述l 卵巢小，组织复杂，是肿瘤类型最多的部位。l 组织学类型多，有良性，交界性及恶性之分。一、组织学分类WHO(1973)卵巢肿瘤组织学分类上皮性肿瘤（epithelial ovarian tumors)生殖细胞肿瘤(germ cell tumors)性索间质肿瘤(sex cord stromal tumors)转移性肿瘤(metastatic tumors)一、恶性肿瘤转移途径1.主要是直接蔓延及腹腔种植； 2.淋巴道也是主要的转移途径；三、临床分期I期 肿瘤限于卵巢 Ia 肿瘤限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；无腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞 Ib 肿瘤限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；无腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞 Ic Ia或 Ib肿瘤，并伴有以下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有肿瘤；腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞II期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 IIa 蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞 IIb 蔓延到其他盆腔器官；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞 IIc IIa 或IIb肿瘤，伴腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞III期 一侧或双侧卵巢肿瘤，并有显微镜证实盆腔外腹膜种植和（或）局域淋巴结阳性 IIIa 显微镜证实的盆腔外腹膜转移 IIIb 肉眼盆腔外腹膜转移灶最大径线 2cm， IIIc肉眼盆腔外腹膜转移灶最大径线2cm，和（或）局部淋巴结转移IV期 超出盆腔外的远处转移四、临床表现1.良性肿瘤：发展缓慢(1)早期肿瘤小，多无症状，妇检时偶尔发现。(2)中等大：腹胀或在腹部触及，肿块边清，活动；(3)大或巨大：占满腹盆腔，有压迫症状。叩诊中央为浊音，两侧为鼓音， 无移动性浊音。2.恶性肿瘤：（1）早期常无症状，有症状已晚期。短期内有腹胀，腹块，消化道症状，肿瘤向周围组织浸润时则有腹痛，下肢肿胀;晚期表现消瘦，贫血等恶病质现象。（2）检查：盆腔肿物多为双侧，直肠窝有不平、散在硬节，固定。腹水，体表淋巴结肿大。五、并发症1.蒂扭转：最常见好发于瘤蒂长、中等大、活动、重心偏症状：下腹剧痛，恶心，呕吐体征：患侧肌紧张，压痛，瘤体增大处理：确诊后及时手术2.破裂 自发性、外伤性症状：腹痛，恶心，呕吐，体征：腹肌紧张，压痛，原肿物瘤缩小或消失，腹水处理：确诊后及时手术3.感染：扭转或破裂后，与肠管粘连，继发感染。症状：腹痛，发热，胃肠症状体征：腹肌紧，压痛，体温及WBC升高。处理：先抗炎、后手术切除肿块。 4.恶变：肿块短期内增大，出现腹水处理：尽快手术。六、诊断根据病史、体征、辅助检查初步确定是否为卵巢肿瘤、估计良恶性、病理类型和临床分期1.影像学检查B超：部位、大小、形态、 性质、提示良恶性，鉴别卵巢肿瘤、腹水、结核性腹膜炎，符合率90%。直径小于1厘米者不易测出。腹部平片： 畸胎瘤: 牙齿 骨头 CT MRI PET 显示有无肿瘤,良恶性,有无转移,与周围关系，腹水良性畸胎瘤CT2.肿瘤标记物： CA125：80%卵巢上皮癌高于正常。浆液性囊腺癌更具有特异性。AFP：内胚窦瘤有特异性。未成熟畸胎瘤，混合性无性细胞瘤中含有卵黄囊成分，协助诊断意义。 HCG：原发性卵巢绒癌雌激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤3. 腹腔镜检查：能对盆腹腔观察，直视有无肿瘤，横膈、肝表面有无结节，但巨大肿块或粘连性肿块忌用。4. 细胞学检查： 腹水、腹腔冲洗液的细胞学检查对临床分期有意义七、鉴别诊断1.卵巢良恶性肿瘤的鉴别：良性 恶性 病史：病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大体征：单侧多，活动， 双侧多，固定， 表面光滑 实性或半实半囊， 无腹水 表面结节状不平， 常伴腹水，多为血性， 可找到癌细胞一般情况：良好 逐渐出现恶病质B超检查：液性暗区， 液性暗区内有杂乱 可有光带间隔， 光团，肿块界限不清 边界清2.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断：卵巢瘤样病变ovarian tumor like condition：以滤泡囊肿、黄体囊肿多见，单侧，直径5cm。输卵管卵巢囊肿：炎症囊块，边界不清，常有不孕或盆腔炎史。子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤变性，易与实性或囊性卵巢肿瘤混淆。2.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断：妊娠子宫：早、中期子宫增大变软。B超,HCG有助鉴别.腹水：肝病或心脏病大量腹水应与巨大卵巢肿瘤鉴别。3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断：(1)子宫内膜异位症： 盆腔病变使直肠窝有质硬、不平结节。多有痛经、经多、不孕、孕激素治疗好转。 B超和腹腔镜检查，助诊。3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断：(2)结核性腹膜炎： 常合并腹水、盆腔内粘连性肿块，多发生于年轻、不孕妇女，多有肺结核病史及症状， 低热，盗汗。 特点：肿物位置高，不规则，边界不清，固定，叩诊鼓音与浊音分界不清，压之有揉面感。抗结核抗体，TBDNAPCR，剖腹探查或腹腔镜检有助诊断。3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断：（3）转移性卵巢肿瘤： 消化道癌、乳癌（4 ）生殖道以外的肿瘤： 腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌八、恶性肿瘤预后l 与临床分期、病理类型和分级、年龄、术后残留病灶等有关。l 期局限于包膜者5年生存期90% 。 总的5年生存率很低，仅2530九、随访及监测l 易复发，长期随访及监测。系统治疗后第1年内，每3个月1次；第2年后，每4-6各月1次；第5年后，每年1次。l 内容：症状、体征、全身及盆腔检查，影像学和血清肿瘤标志物。十、预防l 1、卫生宣教： 避免高胆固醇饮食。高危妇女可服避孕药。l 2、开展普查普治： 30岁以上，B超，Ca125l 3、早期发现及处理： 卵巢增大或囊肿有下列情况者，应该手术- 卵巢实性肿块，卵巢囊肿大于8cm， 青春期前和绝经后期，生育年龄在服避孕 药者，囊肿持续存在超过2个月l 4、严密随访高危人群：有乳腺癌，直肠癌者第二节 卵巢上皮性肿瘤l 1、卵巢上皮性肿瘤最常见，分良性、恶性、交界性。l 2、交界性肿瘤：是一种低度潜在恶性肿瘤，上皮细胞增生活跃，细胞层数增多，核异型和核分裂相增多，但无间质受润。生长缓慢，转移率低，复发迟。一、病因l 1、危险因素：未产、不孕、初潮早、绝经延迟。持续排卵假说：使卵巢上皮不断损伤与修复，细胞突变的可能性增加。l 2、遗传因素：10%卵巢恶性肿瘤患者具有遗传异常。BRCA1基因突变。二、病理组织学分G1、G2、G3，分级对预后的影响较组织学类型更重要。下面介绍几种常见肿瘤的病理特点浆液性囊腺瘤 serous cystadenoma1.多为单侧表面光滑囊性壁薄2.囊壁：纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮细胞3.囊液：浆液性，淡黄或无色4.乳头型恶变率50%浆液性囊腺癌 serous cystadenocarcinoma1.大，表面不平，囊实性。2.内容物：质脆、乳头状，伴出血坏死浆液性囊腺癌(左卵巢菜花样肿物)浆液性囊腺癌3.镜下：上皮明显增生4层，细胞异型显著，间质有浸润。 4.预后较差粘液性囊腺瘤 mucinous cystadenoma 1.多为单侧、圆形、大、表面光滑，囊性粘液性囊腺瘤体积可巨大粘液性囊腺瘤2.囊壁：纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮3.囊液：胶冻样粘液4.腹膜粘液瘤:Myxoma peritonei粘液性上皮细胞种植腹膜上继续生长，分泌粘液5.恶变率5-10%交界性粘液性囊腺瘤borderline mucinous cystadenoma l 1、较大，单侧多见，乳头小。l 2、镜下：上皮复层不超过3层、核轻度易型、核大、深染、无间质浸润。粘液性囊腺癌mucinous cystadenocarcinoma1.多为不规则，表面不平，囊实性2.内容物：质脆、乳头状，伴出血坏死3.镜下：囊壁粘液性上皮明显增生4层，细胞异型显著，间质有浸润。 4.预后较差，但较浆液性好。三、治疗 首选手术1、卵巢良性肿瘤治疗原则：根据年龄、生育要求、对侧卵巢情况决定手术范围。年轻：尽量作一侧或双侧卵巢肿瘤剔除绝经前后：全宫+双附件必要时术中冷冻病理切片2、交界性卵巢肿瘤l （1）全面的手术分期或肿瘤细胞减灭术。l （2）年轻的期患者可保留生育功能。l （3）化疗：有残留病灶和复发患者。3、恶性肿瘤治疗原则：手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。（1）手术：手术起关键作用，首次手术更重要。l 早期（、期）：全面确定分期的手术。l 步骤：腹水或腹腔冲洗液送细胞学；后全面探查；对可疑病灶或易转移的部位多处取材做组织学检查；全子宫和双附件切除；尽可能切除所有明显的转移病灶；大网膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。晚期卵巢癌： 切除原发病灶，尽可能切除转移病灶，必要时切除部分肠管、膀胱和脾等。 对于手术不能切除者，可先行1-2疗程化疗后再手术。手术中放弃一个旧观点l 旧观点：晚期病人仅做剖腹探查及活检。l 新观点：尽量争取肿瘤细胞减灭术。l 上皮性卵巢癌保留生育功能条件：l 1、年轻，渴望生育。l 2、a期。l 3、细胞分化好（G1）。l 4、对侧卵巢正常。（外观？284页）l 5、有随访条件。（2）化疗 主要的辅助治疗，卵巢上皮性癌对化疗较敏感 切除满意预防复发 切不净暂时缓解，延长寿命 无法切除使肿瘤缩小，创造手术机会 可以不需化疗者：G1的a，b期。化疗方案强调规范化疗1、上皮性一线方案： 铂类联合紫杉醇 TAXOL（紫杉醇）DDP（或卡铂）2、早期患者3-6疗程，间隔4周3、晚期患者6-8疗程，间隔3周4、老年患者：可以考虑单药化疗5、复发和难治患者：铂类敏感？二线药？放 射 治 疗治疗价值有限，对于局部病灶可考虑。卵巢上皮癌的其他治疗免疫治疗和激素治疗正在研究中。第三节 卵巢非上皮性肿瘤包括生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、转移性肿瘤。一、卵巢生殖细胞肿瘤 ovarian germ cell tumor（一）、病理畸胎瘤 teratoma成熟畸胎瘤（皮样囊肿）1.良性肿瘤，20-40岁多见；2.多为单侧、圆形，壁光滑、囊实性；3.常有“头节”，内层为复层扁平上皮，内含皮脂、毛发，牙齿、软骨等。4.恶变率2-4%， “头节”易恶变。未成熟畸胎瘤1、恶性，年轻多见，表面不平，实性或混合性。2、镜下：2-3层的未成熟胚胎组织，主要为原始神经组织。3、转移及复发率高，但有未成熟肿瘤组织向成熟转化的特点，即恶性逆转现象。无性细胞瘤 dysgerminoma1、恶性，好发青春期及生育期；2、单侧多见，实性，圆或椭圆形，表面光滑或分叶状；3、镜下为圆形或多角形大细胞；4、对放疗特别敏感，5年存活率达90%。卵黄囊瘤 yolk sac tumor又名内胚窦瘤 endodermal sinus tumor1.罕见，高度恶性，好发儿童和年轻者；2.多为单侧，实性或混合性；质脆易出血3.镜下为疏松网状和内皮窦样结构，产生AFP，是诊断及治疗监测的重要标记物。(二)、治疗1、良性肿瘤：参照良性上皮性肿瘤治疗 方法。2、恶性生殖细胞肿瘤（1）手术治疗：保留生育功能？条件？ （2）化疗：a期、分化级者不需化 疗。 PEB（DDP、VP-16、BLM） PVB ( DDP、VCR、BLM）3、放疗：无性细胞瘤敏感。二、卵巢性索间质肿瘤 ovarian sex cord stromal tumor颗粒细胞瘤 granulose cell tumor1.低度恶性；2.瘤细胞可产生雌激素，有女性化作用；3.实性或囊实性，瘤组织质脆、软，伴坏死出血；4.Call-Exner小体5.预后较好。卵泡膜细胞瘤 theca cell tumor 1.多为良性肿瘤，恶性少见；2.多为单侧，切面实性，灰白色；瘤细胞可产生雌激素；3.镜下见瘤细胞为短梭形，富含脂质。4、恶性者预后比上皮癌好。纤维瘤 fibroma1.良性，单侧多见，圆或卵圆形，实性，表面光滑，质坚硬，2. 如伴有腹水或胸水，称梅格斯综合征(Meigs syndrome)，手术切除肿瘤后，胸腹水自行消失。卵巢性索间质肿瘤的治疗1、良性肿瘤：参照良性上皮性肿瘤的治疗。2、恶性肿瘤：手术参照上皮癌的治疗方法。常用化疗方案为PAC，EBP，PVB。复发者仍主张积极手术。三、转移瘤库肯勃瘤 (Krukenberg tumor）1.是一种特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道。2.双侧，实性，肾形。3.镜下:典型的印戒细胞癌，能产生粘液。4.治疗原则是缓解和控制症状。手术、化疗和放疗。5.预后差。小 结卵巢肿瘤转移以直接蔓延和种植转移为主，早期也可以有淋巴结转移，血行转移较少。临床分期分四期，I期局限在卵巢，II期局限在盆腔，III期转移到腹腔、腹膜后淋巴结，肝表面转移属III期，IV期有远处、肝实质转移，胸水有癌细胞。卵巢位于盆腔深处，部位隐蔽，无论良恶性早期均没有明显症状，随着肿瘤的增大，可以出现压迫症状，如腹胀、腹块，恶性可以出现腹水、腹痛，出现消瘦、贫血等恶病质