普通外科新进展与观念变革.docx

普通外科新进展与观念变革 普通外科已形成理论与实践并重，基础与临床结合，深邃宽广，自成体系的一门应用科学，取得了很大的成就，即或是与二三十年以前相比，其面貌与实质，也不可同口而语。近代外科的内涵已远远超出手术的范围，涉及到理论的更新，技术的突破，特别是某些传统观念的变革，观念虽属意识形态，但反映了人们对客观事物内涵和属性的认识，把具体事物概括升华为理念，更能说明客观事物进展的实质与精髓，现就反映普通外科近年来巨大的，甚至可以说是里程碑式的进展做一粗浅的讨论。 一、学科内涵的变更和重建 传统疾病分科的传统模式遭遇到挑战，疾病专科的归属正在进行重新组合。内科的传统疾病，比如冠心病有相当一部分可以由心脏外科用手术方法治愈，另一顽疾即终末期肝硬变也成为外科手术适应证，糖尿病合并肾衰这一绝症同样可以通过胰肾联合移植来延长生命。另一方面，有些传统的外科病，比如溃疡病、甲状腺机能亢进等。由于内科治疗效果肯定，大多数病人已远离外科手术室。各专科某些相关疾病的相互换位，看来仍将继续发展。同时，某些外科疾病的治疗，由于采用新技术和新手术，正以其特点和优势独立于传统外科之外，建立了新的分支和专业，大普通外科已陆续分出肝脏外科、胆道外科、胰腺外科、肛肠外科、血管外科等，而新兴专业移植外科也已成功地跻身于各专门外科之林。当然，正如显微外科一样，移植外科也隶属于一个大的专业范围，各传统专科仍各有其立足点，如肾、肝、肺、心脏等，将来是否能集中于独立的移植外科，正和已实践多年的肿瘤外科一样，可能仍无法和传统外科的专科完全割裂开来。在新技术方面，有的已十分成熟，比如腹腔镜手术，有的前所未有的专业的新技术的推动下, 已见倪端，比如胎儿外科，孕期宫内施行先天性膈疝，梗阻性尿道病，肺囊性畸形等手术已与高技术相结合，手术操作的精巧熟练， 措施的有效应用，营养支持的充分保证，重症加强监护的成功实施，应该说目前普通外科手术已无禁区可言。治病、安全、生活质量均可顾及，迅速、方便也在考虑之列，比如相隔万里可以施行手术的远程外科(teleurgery)，当天手术，当天或次口回家的快捷外科(fast track surgery)都正在成为现实。至于一些新的诊断技术，正逐步涉及到治疗领域，有的在影像学专科中继续发展，比如介入医学；有的则难以区分是内科还是外科范畴，比如内镜治疗技术。无论如何，有利于学科发展，有利于提高医疗质量，有利于提高手术水平，有利于培养专业人才，仍然是各专业发展所遵循的根本原则。 二、微创观念和微创外科近几年由于腹腔镜手术的普遍开展，微创外科逐渐受到人们的关注。其实微创并不足一门专业，也不是独立于其他专业之外的单一学科，更不是和传统外科相对立，而是外科的一个基本观念，和无菌观念一样，贯穿于整个临床外科的诊断治疗实践当中。树立微创观念是对外科医生的基本要求，也是任何一名外科医生应具备的基本素质。微创观念实际上是临床医学的一个传统观念，由来已久。近代外科奠基人之一美国Halsted(1852一1922)倡导的细丝线结扎技术，细致的解剖锐性剥离，注意爱护组织等一直是外科医生施行手术的指导原则。近些年由于手术的扩大化与复杂化，以及安全和监护措施的保证，微创观念似乎有所淡漠。腹腔镜手术的成功，重新唤起人们对微创观念的注意，而且逐渐扩展至手术以外其他的临床领域。病人经受最小的打击而得到相同的或更好的治疗效果，这种微创延伸的理念促使外科医生跳出一味手术的圈子，从更宽阔的范围内进行思考，有无可行而有效的其他非手术方法，比如采用内科药物治疗、内镜或介入治疗有效，就无需接受手术治疗，又比如通过放置支架能够解决各种管道的引流或保持其通畅以及组织保护等问题，也不必求助于手术。目前采用支架型人工血管治疗主动脉夹层动脉瘤，采用腔内移植物治疗动静脉瘘，通过激光、微波等介入方法治疗小肝癌等等，可以收到良好效果，从而避免了高风险的手术，对病人大为有益。由于通过临床和实验研究对肿瘤的发展和转移已有很多新的认识，一味靠扩大手术求得根治并非理想的选择，探讨局部切除或缩小手术范围，配合辅助性的综合治疗，而求得满意的治愈率，如早期乳腺癌局部广泛切除加前哨淋巴结切除已有成功的经验。看来微创观念正在日益广泛的体现在外科治疗的各个方面。三、移植外科与置换信念手术是外科的主要治疗手段，运用手术去除疾病，始终是外科的追求与信念。但外科的领域宽广，涉及畸形、损伤、感染等各个方面，并不是单纯用去除或切除的方法就能治愈的，而且即或是能够采用切除的方法解除疾病，仍需通过再造或修补来维持机体的生理状态。于是进行修复自然成为外科医生不可回避的问题，等到逐步完善解决吻合、整形、修复等问题以后，新的设想又出现在外科医生头脑之中，因为有的病变显然无法应用切除和修复的手段获得解决，能不能像机器配置新的零件一样，用一个新的器官去更换已损毁的器官呢？自19世纪初，一些学者就开始做组织移植的动物实验，至19世纪末，动物全身的各种组织几乎都被选作移植的对象。但当时移植的目的主要是研究组织器官的生理功能，移植的方式实际上属于种植（埋藏）。法国科学家Carrel于1912年首创血管直接吻合方法，成功地建立了新的血液循环，使器官移植成为可能。1905年他把一只狗的心脏移植于另一只狗的颈部，移植心脏跳动了两个小时，这是器官移植史上第一个真正的器官移植，Carrel为此获得诺贝尔医学奖。近代器官移植开始于20世纪60年代，至20世纪末器官移植技术已非常成熟，而且在供器官保存、移植术中、术中有效循坏等方面有了许多改进与创新。抗排斥措施也更加完善。在一些大的医学中心，器官移植已成为安全有效的手术而广泛开展，应该说，人们在观念上已完成了切除修复-置换的转变，21世纪开始进入器官移植的时代。当然随着供体器官需求的增多，器官来源的日渐贫乏，虽然活体移植，器官多用已能安全实施，但远远不足以解决供体器官的需求。科学的进步首先起始于观念的更新，器官移植的成功再一次证明实践出真知，观念产生与实践当中，而又给与引导，科学的进步更说明实践是检验真理的唯一标准。科学发展有其必然的规律，但也不排除偶然的推动。1987年妇科医生Mouret使用腹腔镜完成了盆腔粘连分离术后，应病人的要求，接着成功地完成了结石胆囊的切除，成为施行第一