胸腔积液规培讲课PPT课件.ppt

胸腔积液pleuraleffusion 1 胸膜腔 pleuralspace 是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙 胸液 胸膜腔内的少量液体正常 13 15ml润滑作用 胸膜腔示意图 2 胸水的循环机制 正常情况下 产生 壁层毛细血管的滤过排出 壁层胸膜淋巴管的重吸收 泵 脏层胸膜对胸水循环的作用较小 3 4 胸腔积液的病因 胸膜毛细血管内静水压增高 漏出液如充血性心衰 上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压下降 漏出液如肝硬化等低蛋白血症胸膜渗透性增高 渗出液如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍 渗出液如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤 血液 乳糜液 脓液如外伤引起血管 食管或胸导管破裂 5 临床表现 症状 取决于积液量和原发病呼吸困难程度与积液量成正比胸痛单侧锐痛 随呼吸 咳嗽加重 放射伴随症状 发热 咳嗽 结核性胸膜炎消瘦 胸部恶性肿瘤心功能不全 充血性心衰表现肝区疼痛 发热 肝脓肿 6 临床表现 体征少量积液胸膜摩擦音或无明显体征中 大量积液视 患侧呼吸运动受限 胸廓饱满 气管偏向健侧触 语颤减弱或消失叩 积液区叩诊为浊音或实音听 积液区呼吸音减弱或消失 7 鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症 肿瘤 理化刺激外观淡黄 透明浑浊 血性 脓性 乳糜性凝固不自凝能自凝细胞计数500 106 L细胞组成淋巴 间皮细胞中性粒 淋巴细胞PH7 6左右30g L胸液蛋白 血清蛋白0 5 鉴别渗出液与漏出液 8 9 胸水常规 一般性状检查颜色 血性 恶性肿瘤 急性结核 风湿及出血性疾病 外伤等 淡黄色脓性 化脓菌感染 绿色 铜绿杆菌 乳白色 真乳糜胸 及假乳糜胸 黑色 曲霉菌 透明度 漏出液 清晰透明 渗出液 浑浊 比重 小于1 018 漏出液 大于1 018 渗出液 凝固性 9 10 红细胞淡红色 5 109 L 结核或肿瘤 肉眼血性 100 109 L 创伤 肺梗死 肿瘤 脱落细胞 找癌细胞寄生虫检测 找微丝蚴 阿米巴滋养体 10 11 胸水生化 粘蛋白定性试验 Rivalta试验 浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌增加漏出液多为阴性 渗出液多为阳性 蛋白定量试验 含量 漏出液30g L 胸液 血清比值漏出液0 5 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 葡萄糖 漏出液 血糖化脓性胸膜炎 0类风湿性3 3mmo L红斑狼疮基本正常 31 32 酶 LDH 显著升高见于化脓性胸膜炎 可达正常血清30倍 中度升高见于癌性 结核性略高 ADA 主要见于结核 恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值 32 肿瘤标志物 癌胚抗原 CEA 恶性胸水 血清胸水CEA 20ug L或胸水 血清CEA 1 常提示为恶性胸水 敏感性为40 60 特异性为70 88 33 33 胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者 必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检 34 34 结核性胸膜炎 一 概念是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血 渗出 坏死 增生 纤维化等炎性病变 35 结核性胸膜炎 二 发病机制 1 机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高过敏反应 在过去的数十年一直认为它是结核性胸膜炎发病的原因 其主要依据是 1 胸液中结核杆菌检查常为阴性 2 由结核杆菌素刺激产生的T细胞可在胸腔积液中可查到 3 PPD试验常呈阳性 4 抗结核治疗有效 36 2 结核杆菌直接感染胸膜 结核菌入侵胸膜的途径有 1 肺门淋巴结结核的细菌随淋巴逆流至胸膜 2 肺部病变直接蔓延到胸膜 3 血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶 4 胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃 37 三 主要病理改变早期为胸膜充血 表面有纤维素渗出 继而浆液渗出形成胸腔积液 多数胸膜有结核结节及肉芽肿形成 并可有胸膜干酪样坏死改变及胸膜广泛的粟粒样结节状病灶 胸膜间形成粘连 38 结核性胸膜炎 39 结核性胸膜炎 多见于青壮年可伴有结核中毒症状 PPD皮试强阳性胸膜易粘连 胸水易形成包裹趋势胸水检查 渗出液 淋巴细胞为主 ADA 45U L 胸水培养率低胸膜活检阳性率 95 以上抗结核治疗有效 40 胸腔冲洗 碳酸氢钠 结核杆菌在pH6 8 7 2的环境下生长最活跃 碳酸氢钠可抑菌 溶解黏蛋白 药品注入 单次尿激酶10万 20万单位注入 或根据情况多次注入 外科治疗 41 41 癌性胸水 恶性胸腔积液 指由恶性肿瘤侵犯胸膜或转移至纵隔淋巴结引起胸水的