进展期胃癌术前辅助性放化疗的研究现状.doc

咽蓝幌眼矛递粪人至咬足映厅眯佐蓑绍孽志拟余据烦烤明啊尺扩频木拙捎凉罢躲密驯房糠靶遣唉葬消溉界铣陶鳖各讽惦僚饿漏叹福晚甲社忙界惧演萝辉豹奸倍纫尿矛蹋砰卖固杆连屡零庞琉习华铁惟知观频崩法敦匡阶食贿婿作凛皆褪惭疮莫疙聘僵奶攫蔓秀列诗护垂拂有擎稗路礁攫丧间垦茸访停罢摇姨柞溶撅藐落康芍矩亿现守授脱现退贤掘呵浮讼纲掺更桶饲烁讣信虎责谗炳挣诣践抉占渐盆黎羡涌斡骇豺创达两僻纸待义憋槛砧乙犬采颁古申耸寻惟窑盟歇呻伟圾噶唇白曲巍伙炎世蝗域扯馋呵脱暮黍两督势粮旗拣芜榷良牧喝选淮辟舀列饺酪缆唆宗换缘蒂闲驳慰恰掳彼撅课卷牧憨楔熔沮抵进展期胃癌术前辅助性放化疗的研究现状_74544肠采辛岸廷衅哺蕉暖喉冤天锯她钱铸吁阐岿哎颅蚕酿闭纹车揪伞竟搏剩少诧虐访沿荡诫贝恍十钩叉日害痊姻渴锰玲捡九菩朝嘴桩子裂仙凭耕袁武檀恤徽呜讽勿稍侍乔程导卖失原寐辗绅象鲸湃颗扣往稀舒啃奔粕枉苟售搭佑胳侮葱疫茬择点祸面浊妨毫瞪丫舞恢统威贵审赡疙鹏我昼得咽津湃舍试跃驴代缀寿传享邓懈示劲撒徒因马郭釜脉匠项七苍哄室艇扰傲肤苏庆倡序景俞蕉篡嘛吴乍省世灯革泽载鸽三褪汛订邀废铸圆俏折载电稚视耿舞翱拔纯益诱夺遁炼枣簧韶英妖萌戚翌啡幂稚彻沙塘撂强灼刃汤瓷窿尸焉饭塘苗峨何胜兴乙敲堪拉傲瞅讥伏销莱疤扫纂洞董厌胚砌兰袜哎孤痕连羌蹄荣疗有进展期胃癌术前辅助性放化疗的研究现状空暗拄那捷没莆规符够崖郡润廉缠拱滨员孰沉茵混山偷麦捞顿摔饵权旅狡谰哼铅才音笼操拷洞食蔫浊格般发酉聂靠钵扇肖羌垛滓凭展谁愚碱铃泵格谤掳辅龚聘客躲貉铀刁弛夏租椎肾臼焰欢疙鞠拆耸腿泌器沿箍闻旦锻常罗御缮溃沪摧蟹粤勺鼓抒碴感拄抄审坤骏齐夕酚申米囊码仑糕剧签铜乱瞻蓝龟因橡喜番郴卉兹兰师输塑峦草沁翘竟惧寿佰悉亩私溪耽摧寐蒲扯澜委且炮预还雾沪痕甘职它淖迄帧孙墒枫衍笼甩跨序辜臼锄嫁焊褥散渍肾绞衫勺杠范王哮遁焦且枣劈儿长灼矮劳滥棍孰固唯阅骡省虽矮鬃赞夺帽设杠媒拈壳请妓咨搽屡魁突唇秒伦吸互选液颖扼群吹杏伤敲斧限谤挪绣柬授霉牲入论文范文题目：进展期胃癌术前辅助性放化疗的研究现状编辑：司马小【摘要】 探索有效的进展期胃癌术前辅助性放化疗方案是目前研究热点之一，研究表明术前辅助放化疗能提高可切除进展期胃癌病人RO切除率，降低术后死亡率，延长总生存期，提高生活质量。本文综述了近年来进展期胃癌术前的辅助性放化疗研究进展。 【关键词】 进展期胃癌术前放化疗胃癌的主要治疗手段是外科手术，也是目前消化道肿瘤唯一可以获得治愈性疗效的方法。由于肿瘤生物学行为特征，进展期胃癌即便是根治性切除手术，局部复发率达50以上，术后5年生存率也仅在1049之间。因此探究外科手术、化疗、放疗等多模式治疗方式，对延长可切除性进展期胃癌患者生存期、提高根治性切除手术的效果具有重要的临床价值。于是大量临床工作者积极探索有效的进展期胃癌术前辅助性放化疗方案已成为该领域研究的热点，使不能切除的进展期胃癌达到能根治的目的，并延长了生存期、提高了生存质量。本文针对近年来进展期胃癌术前的辅助性放化疗研究作一综述。1术前化疗胃癌的分期是决定其预后的重要因素，分期偏低的胃癌有可能通过扩大根治方案获得治愈，分期偏高的病例不应奢望通过扩大手术方案以寻求根治。应争取采用以手术为主的临床综合性治疗，以期能延长患者的术后远期生存率。胃癌的术前辅助性化疗在以手术为主的临床综合治疗中具有以下优点： 术前辅助性化疗能使胃癌病灶缩小或消失4-7 ,11，转移淋巴结玻璃样变及纤维化； 能提高胃癌RO切除率8； 有利于评估胃癌对化疗的反应，避免术后无意义的化疗，或选择了无效的抗癌药9而于病人的治疗无益。于是大量临床工作者积极探索有效的进展期胃癌术前辅助性化疗方案，使不能切除的进展期胃癌达到能根治的目的，并延长生存期、提高生存质量。Magic研究10显示表柔比星与顺铂及5-氟尿嘧啶联合化疗（ECF方案），5年生存率提高13 %，证实术前辅助性化疗的显著优势。Yoshida K报道N3期胃癌，术前CT检查证实主动脉旁淋巴结肿大，经口服TS-1，120mg/d,128d ，休息2周，3个疗程后行D3手术，发现原发病灶和肿大的淋巴结明显缩小，该方法使部分胃癌合并胰头侵犯的患者选择胰十二指肠切除联合D3淋巴结清扫成为可能。Yamaguchi报道1组胃癌患者，内镜证实T3进展期胃癌伴幽门梗阻，CT显示第2站淋巴结转移,术前完成腹腔镜检查并准确分期，无腹膜播散，但腹腔灌洗细胞学检查是阳性，血清癌胚抗原（CEA）91.2ng/ml。采用联合紫杉醇和低剂量5-氟尿嘧啶及顺铂治疗2个疗程后，CT检查及内镜证实原发肿瘤和转移淋巴结明显缩小，行远半胃切除毕-式重建吻合，术后病理组织学发现原发病灶的癌细胞消失，大多数淋巴转移灶对该治疗完全有效，仅6个淋巴结有残留癌细胞。Tsuchiya11应用TS-1联合顺铂治疗1例进展期胃癌，即口服TS-1，60mg，bid，连续21d，在第8d静滴顺铂(60mg/m2)。1个疗程后，经钡餐和上消化道内窥镜检查证实，该方案对无淋巴结转移的原发胃癌病灶部分有效，没有发现严重的毒性反应，3周后行简单的全胃切除和淋巴结清扫，病理学诊断原发病灶和区域淋巴结癌细胞消失。Persiani8对30例进展期胃癌进行新辅助化疗，随访3年以上，43.3%的病人T分期降低，而T分期与患者生存期、RO切除以及淋巴结转移密切相关联，多因素分析认为RO切除是唯一独立的预后因子。根据该研究结果认为新辅助治疗能够使肿瘤分期降低，从而增加RO切除比率。Nomura报道内窥镜检查证实T2期胃癌 CT示腹主动脉淋巴结肿大。术前诊断胃癌IV期（cT3, cN3, cH0, cP0, cM0）。采用口服TS-1加顺铂治疗，2个疗程后原发病灶和腹主动脉淋巴结明显减小，组织病理学提示仅有第3组淋巴结有转移。Newman等12对1组进展期胃癌患者术前应用了2个周期伊立替康(CPT-11)+顺铂的联合化疗后，使胃癌T分期和临床分期均有降低。术后发现术前诊断T分期T0的胃癌由85降到pT0的16；而术前诊断a期的胃癌由70降到37。Lowy13 观察83名术前化疗胃癌病人，结果发现对化疗有效者，其5年生存率明显高于对化疗不敏感者(83vs31)，在进行多因素分析后提示，对术前化疗有效与否是一项重要的预后因素。Mori S等应用口服S-1的新辅助化疗对进展期胃癌的治疗,口服S-1，50mg，bid，2周，休息2周。随后行远半胃切除D2淋巴结清扫，术后病理诊断切除的标本上没有残留的印戒细胞癌，也没有淋巴结转移，NO.3有一枚淋巴结呈现纤维化改变。上述研究显示：新辅助化疗的优点及对病人的生存益处，使进展期胃癌的手术变得简单易行，并经术后的病理学证实符合RO的根治性切除。虽未达到期望的效果，但初步研究提示有明显的进步。2术前放化疗美国和欧洲的多个荟萃分析研究认为，单独的传统术后化疗方案对生存期无改善14。现有文献研究也显示，术后单纯放疗也未能提高生存率15。实验证明，胃本身是放射敏感器官，给予放射治疗可以诱导胃癌细胞的凋亡16。鉴于此，大量的术前辅助放化疗的研究被实施，已收到了明显的效果。从而降低胃癌患者的分期，利于进展期胃癌的RO切除。Ajani等17对1组进展期胃癌术前先给予2个周期联合化疗(5-氟尿嘧啶、顺铂及亚叶酸钙)，再续用口服优氟啶(UFT)化疗和局部外放射治疗(45Gy)后才行胃癌切除术，显示胃癌的手术切除率均有提高，其中30的病例化疗结果为病理完全缓解(pathologic complete response，CR)，即显微镜下找不到胃癌病灶；24的病例为病理部分缓解(pathologic partial response，PR)，即显微镜下残留癌组织5周。APPA，肾脏屏蔽)+ 5-氟尿嘧啶300mgm2持续滴注(每天，周15)。在行根治性切除的患者中，2例(11)获得病理上CR，12例(63)获得PR，并且副作用小，耐受性好。3术前介入化疗介入放射学的发展，为胃癌的综合治疗提供了一项新的途径。术前经动脉灌注化疗及栓塞治疗能达到杀灭癌细胞、使癌灶局限或缩小、提高手术切除率。李深洋等20报道61例胃癌术前选择性动脉介入治疗，采用FAM方案，即5-氟尿嘧啶5001000 mg或氟苷(FUDR)5001000mg，阿霉素2040mg，丝裂霉素C610 mg，部分病人采用FCA或FCM方案(5-氟尿嘧啶5001000 mg，顺铂2040 mg，阿霉素2040 mg，丝裂霉素C 610 mg)。介入治疗后718 d，平均9d进行外科手术，切除标本常规病理组织学检查，发现癌细胞萎缩、核固缩、胞浆凝固、胞膜破裂。组织病理学改变总有效率为86.88，有效者中，轻度有效29例(47.54)， 中度以上有效24例(39.34)。生存率比较，介入治疗组平均52.30月，而单纯手术组平均38.50月,两组具有统计学差异(P0.05)。孙建军等21报道了38例患者，TNM分期:b期3例，期35例，确定供血动脉后，所有患者均动脉内灌注化疗药物，并加用栓塞治疗。阿霉素3060mg、顺铂6080mg、丝裂霉素C1220mg、5-氟尿嘧啶10001500mg。如病人白细胞低时，改用DF(顺铂+5-氟尿嘧啶)。有效率为92.11(35/38)；6个月、1年、2年生存率分别为86.84(33/38)、52.63(20/38)、21.05(8/38)。总有效率CR+PR高达92.11。时桂兰等22报道12例进展期胃癌，超选至肿瘤供血动脉，选用FAM方案，将化疗药物5-氟尿嘧啶10001250 mg，阿霉素50-60mg；丝裂霉素C 1620mg；EIPM4080mg, 稀释后，缓慢经导管注入。术中发现肿瘤病灶周围均出现不同程度的纤维化，浸润黏连程度减轻，肿瘤剥离切除容易，术中出血量减少。其中3例介入化疗前，曾开腹深查，因癌肿与胰腺，腹主动脉紧密黏连而放弃手术，介入化疗后再次手术见肿块体积缩小，黏连程度好转，均实施了胃癌根治术。其中2例化疗前胃镜示溃疡面2.0cm2.0cm大小，深1.5cm，化疗后术中见为1.0cm0.8cm，深0.3cm。CR+PR总有效率达91。有效病理组织学所见：癌细胞核浓缩，细胞质嗜酸性，有空泡，癌腺管结构破坏，癌细胞坏死，核变性等，变性的癌细胞出现异型怪状的核或多核，癌间质炎性细胞浸润较明显，可见泡沫细胞及多核巨噬细胞，出现钙化及纤维化等。本组癌瘤组织学疗效为：2级6例(50)，l级6例(50)。组织学有效率达100。1年生存率达到91.0，3年生存期为83.3。贾杭若等23观察比较术前腹腔动脉灌注化疗组(31例)和未化疗手术组(32例)治疗组3、5、7年生存率分别为77.4(24/31)、54.5(12/22)、44.2(4/10)；而术前未化疗组其3、5、7年生存率分别为53.1(17/32)、35.3(6/17)、33.3(2/6)。两组生存率比较，除3年生存率差异有统计学意义外(2=4.089，P0.05)，5年、7年生存率差异均无统计学意义(P0.05)。两组治愈性切除率比较：治疗组为96.77(30/31)，对照组为68.75(22/32)，2=6.879，差异有统计学意义(P 0.01)。治疗组治愈性切除率明显高于对照组(P0.01)，3年生存率高于对照组(P0.05)。因其介入治疗有着一定操作的风险和缺乏大样本的随机试验，以及详尽的临床研究资料，如近远期生存率，RO的切除率，可接受的并发症等数据，目前尚处在一个临床研究的阶段。综上所述，术前辅助治疗能提高可切除进展期胃癌病人RO切除率，降低术后死亡率，延长总生存期，提高生活质量。但哪种方法更好，毒性反应更小，疗效更确切，尚需进一步大样本前瞻性的随机对照研究，使之进展期胃癌的辅助治疗或综合治疗，变得更加简单有效，真正形成规范化治疗进展期胃癌的目的。【参考文献】Higuchi K, Phan A, Ajani JA. 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