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血管栓塞术 当阳市人民医院尹文博 基础知识 经导管血管内栓塞是经动脉或静脉内导管将一些人工栓塞材料有控制的注入到病变或器官的供血血管内 使之发生闭塞 血供中断 以期达到控制出血 闭塞血管或病变 治疗肿瘤以及消除病变器官功能的目地 目前 经导管栓塞术已成为一各治疗各种血管性疾病的重要方法 TAE手术的优点 微创性 可重复性强 定位准确 疗效高 见效快 并发症发生率低 多种技术的联合应用简便易行等 栓塞物种类很多 按性质可分为对机体无活作用的物质 自体物质和放射性微粒 按使血管闭塞时间的长短分短期 中期和长期三种 按在身体内能否被吸收又分为可吸收和不可吸收两种 可吸收性物质 A自体凝血块B明胶海绵C氧化纤维素D微胶原纤维E胶原纤维F胶原绒聚物G闭塞胶 不可吸收性物质 1聚乙烯醇2冷冻硬膜3丝线另还有机械性栓塞物液体栓塞剂硬化剂载药微球和放射性粒子 栓塞原则 目前注入的栓塞剂均不可能再取出 一旦误栓 可能导致严重后果 因此栓塞时必须注意以下原则 术者必须对栓塞剂有充分的了解 知道栓塞剂作用时间的长短 最大用量 使用方法及可能出现的意外情况 充分了解栓塞剂对被栓塞脏器血液循环的影响 了解被栓血管有无动静脉瘘 被栓动脉的粗细 被栓血管的供血范围及侧支循环情况等 充分了解被栓脏器的代偿能力及可能出现的并发症 如一侧肾动脉栓塞时 须了解对侧肾脏的功能 一部分肝脏的供血动脉栓塞后 其它部分的肝功能代偿能力等 4充分了解被栓塞病灶的性质和情况 如动静脉畸形与动静脉瘘的区别 对于动静脉畸形 多数血管瘤和肿瘤等病灶的栓塞必须将病灶 巢 栓塞才能起治疗作用 因为在供血动脉与引流静脉之间 病灶还有许多侧支血管 所以仅将供血动脉栓塞不能起到治疗作用 相反 还使以后的治疗更困难 而对主动脉瘤 假性动脉瘤和部分动静脉瘘则宜将动 静脉隔绝即可 5注意避免误栓 导管插管要准确 对栓塞部位尽可能做到超选择插管 以求最小程度的影响正常供血动脉 注射栓塞剂的注射器要严格与常规造影用的注射器隔离 最好另用一只器械台 以免栓塞物混入造影用注射器内 将栓塞剂误入非靶血管 造成意外栓塞 6严格掌握无菌原则 栓塞器械不得与任何非无菌物接触 栓塞剂不得过早暴露于空间 根据上述原则 栓塞时须注意以下各项 1中心性栓塞和周围性栓塞的选择中心性栓塞指动脉主干栓塞或近端栓塞 常用体积较大的机械性栓塞材料和弹簧圈等置于肝 脾 肾等动脉近端 使其栓塞 动脉近端栓塞后 通过侧支循环 脏器实质仍可得到足够的血液供应 不产生坏死 此法多用于假性动脉瘤和外伤性破裂出血等治疗 可达到止血的目的 同时脏器功能仍可保留 周围性栓塞指动脉末稍栓塞 常用细小颗粒性栓塞材料如聚乙烯醇或明胶海绵粉末 使动脉末稍分支全部栓塞 可导致末稍分支供血范围内脏器实质或肿瘤组织发生坏死 此法严重并发症发生率较高 仅用于肿瘤等治疗 2栓塞时的导管准确定位每次注入栓塞剂前 必须观察导管的准确定位 还要注意导管是否会因为造影 病人移动或栓塞剂注入时用力过猛造成导管头反弹移位进入非靶血管内 如为颈外动脉反弹入颈内动脉 造成颈内动脉栓塞 则后果不堪设想 笔者认为 栓塞导管应尽可能深入到被栓的血管内 尤其对于多分支血管的栓塞最好将导管插到更深的分支内 注入栓塞剂过程中 即使有返流也是进入到需要栓塞的分支内 甚至当一个分支栓塞后继续注入栓塞剂 让它返流入其它分支 通过返流使整个病灶栓塞 效果依旧 也不会返流到正常血管 临时性栓塞的选择对某些血管 如胃肠道出血宜选择短期性栓塞剂为好 一旦血栓形成 出血停止 栓塞被吸收 被栓的血管再通 应属最理想的结果 选择适当大小的栓塞剂栓塞术中选择大小合适的栓塞剂尤为重要 过大时进不到病灶 过小则可能通过病巢流向正常机体 栓塞剂注入压力的控制注入栓塞剂时应根据不同的栓塞剂使用适当的压力 如明胶海绵离开导管时可能很平顺 也可能突然被射出 使注射器内的所有栓塞剂迅速注入动脉内 突然射出的栓塞颗粒可能返流入周围循环造成误栓 6输送导管的选择栓塞时不能用带侧孔的导管 以免栓塞剂阻塞侧孔使导管不通 即使注入明胶海绵颗粒 也可能阻塞导管 7方向性流向优选原理根据血管的走向 栓塞剂往往向延续方向的血管飘流 不容易进入方向不一致的血管 而对同一方向的血管则优先进入血管粗的一侧 病灶与供血动脉的位置关系当病灶与供血动脉位置较近时 栓塞剂主要进入病灶 距离较远时 栓塞剂就会分散到其化血管 血流再分配原理当靶血管被栓后 血流流向附近开通的侧支血管 如果继续注入造影剂 必定引起误栓 有时则是为了要栓某一血管 却无法避开另一正常血管 为了不让小的栓塞剂通过这一正常血管进入重要脏器而影响供血 只要这一脏器有来自其它血管的血供 可以用大颗粒的栓塞剂或弹簧圈将其栓塞 使小的栓塞剂随血流只流向病灶 如 为了栓塞肝癌供血动脉 怕微小的栓塞剂进入胃十二指肠动脉 而用大的明胶海绵条将其栓塞 再注入微小栓塞剂就完全进入肝动脉 如图所示为故意将正常血管栓塞 让微小栓塞剂完全进入病灶 有时则是直接为了治疗的目的 改变血流 10多支供血栓塞的处理当病巢是由多支供血时 仅栓塞一支供血动脉是无效的 必须将所有供血动脉都栓塞 如图有时也可分次栓塞 有时为了可以继续灌注治疗 将其它血管栓塞后 留一条血管作灌注治疗用 更有先前栓塞后产生侧支血管供血 所以在对栓塞后病人作再次栓塞时必须注意交通支的供血 也有先前栓塞后产生侧支循环供血 而需逐一栓塞 栓塞时附近的血管反应当前方病灶被栓塞后 邻近的正常血管将代偿性增粗 有可能被异常栓塞 如图 12栓塞时注意防止返流1注入适量栓塞剂后 即用少量等渗盐水冲洗导管 不能连续注入栓塞剂 否则 一旦发现血管阻塞 导管内仍有栓塞剂残留 难以处理 如再注入任何液体都有可能引起返流 2严密透视监视下栓塞 当见到注入的造影剂流动缓慢或停滞时 表现栓塞已基本完成 再注入过量栓塞剂可能返流 故应停止注入 如图但笔者认为 为了栓塞彻底 有时可稍等片刻 待栓塞剂随着血流的冲击 水槌效应 进一步深入 可以再注入一些栓塞剂 达到完全栓塞的效果 3有条件时 尽可能超选插管后栓塞 将导管深入病灶后栓塞 4有时还可以用球囊导管法栓塞 以完全避免栓塞剂返流 如图5为了避免大量栓塞剂突然注入血管引起栓塞物返流 应用小注射器 内装1 3ML的稀释造影剂注射栓塞颗粒 不过小的注射器产生更大的注射压 必须注意导管破裂 可以插入导丝 推进栓塞物 6一旦达到完全闭塞 栓塞剂颗粒是以不稳定的形式留在被栓血管的近端 此时如需造影 不能以栓塞前造影的压力造影 以免把栓塞剂冲出 7当栓塞结束拔管时 应先将导管内栓塞剂抽回 以免在拔管时残留的栓塞剂返流入主动脉而引起误栓 术后反应有尽有栓塞作为一种手术 必然引起机体反应 栓塞后出现的恶心 呕吐 疼痛 与发热统称栓塞后综合征 应该明确这仅仅是反应 不是并发证 它的表现较轻 常在12 96个小时消失 不需特殊处理 栓塞方法 暂介绍明胶海绵及碘化油 明胶海绵1制备明胶海绵是一种多孔 柔韧的 由多种氨基酸组成的动物蛋白基质 能被组织吸收 闭塞时间一般为4 6周有薄片和粉剂两种 栓塞前可剪成适当大小的块状或条状 也可用刀片有明胶海绵上刮 将它刮成绵絮状 悬浮在造影剂中 明胶海绵与水接触 很快软化 故易经导管注射 使用之前注意将海绵内的空气挤出 优 优 适应范围外伤性出血胃肠道出血及肝 肾 肺部出血等 也用于各种脏器的肿瘤 明胶海绵粉末 直径40 80UM 用于末稍栓塞 在毛细血管前水平闭塞 多用于肿瘤的姑息性栓塞和术前栓塞 粉剂不能用于胃肠道的动脉栓塞 因为有导致肠道坏死的危险 用量控制当透视下见血流停止或血流极度缓慢时 便要停止栓塞 否则明胶海绵会返流到周围正常血管内 但这时导管内仍有相当量的明胶海绵 虽然术者停止注入 无论注入等渗盐水或插入导丝 均可能注入过多栓塞剂 造成返流 经验是注入要慢 血流开始减慢时 先用造影剂将导管内的明胶海绵推完 不够时再少量补给 一旦停止注入 将20ML注射器接在导管上 将导管退出靶血管 回抽导管 肯定无栓塞剂后退出导管 优 注入方法用一般的血管造影导管即可注射 栓塞直径较大的血管 处理时必须保持手与器械的干燥 作明胶条栓塞时 先将它剪成2 3 5MM的小长条 用手指搓成小长条 插入盛有造影剂的注射器嘴内 再接导管 即内推注进入血管内 这个过程动作要快 以免明胶海绵吸水后膨胀 明胶海绵粉剂栓塞时可与稀释造影剂混合注入 不可骤然用力 否则可造成返流 推注栓塞剂时用1 3ML稀释造影剂即可 过多造影剂会造成返流 小的注射器压力更大 如遇明胶海绵堵在导管内 切不可暴力推压 以免造成导管破裂或异位栓塞 可用导毕通过导管缓慢地把明胶海绵推进靶血管内 栓塞过程中应密切观察血流速度 以此判断栓塞程度 一旦见血流变缓或停滞 应停止栓塞 由于明胶海绵比重低 注射时排除气体后 将注射器口朝上推注 以免明胶海绵不进入导管 碘化油制备碘化油系液体栓塞剂 属末稍栓塞 剂型根据碘油量和稀释液量的比例可分为油 水乳剂 水 油乳剂和混悬液三种 平时作肝癌动脉栓塞时都是用悬混液 油与水混合后必须加入乳化剂才能制成乳剂 乳剂与混悬液相比具有较高的稳定性 一般制备时 取2个容量为20ML的注射器分别抽吸碘油和化疗药的稀释液 通过一个三通开关来回推注充分混匀 适应范围目前碘油主要用于肝癌等实体恶性肿瘤的栓塞治疗 也用于肝脏海绵状血管瘤和子宫肌瘤的栓塞治疗 用量控制目前常用超液态碘化油 肝癌栓塞时 碘油用量可根据肿瘤的大小而定 一般碘油量 ML 肿瘤直径 CM A A 0 3 当肿瘤不是太大时 碘油用量不超过0 1ML KG 对于肝硬化患者 碘油量若太大可引起肝功能明显损害 但是报道对肝癌患者肿块8 12CM 用量20 30ML 肿块13 18CM 用量25 60 并没有严重的并发症 注入方法栓塞时一般通过普通造影导管或同轴微导管输送 用同轴微导管输送可起节段性致密栓塞效果 疗效明显提高 栓塞过程中 经导管注入少量利多卡因 可明显减轻患者的疼痛 栓塞时采取脉冲式注入 速度要缓慢 在透视下开始可见碘油进入瘤体 便肿瘤逐渐显影 待碘油乳剂停滞不前时即可停止注入 等待一段时间后 由于血流的冲击 还可以再注入一部分 栓塞后作腹部的摄片了解碘油的充填情况 以便今后对比 随访观察栓塞后4周行C