重症急性胰腺炎的强化治疗PPT课件.ppt

重症急性胰腺炎的强化治疗 毛恩强 重症急性胰腺炎急性反应期强化治疗的要点 肝胆外科杂志 2011 19 4 244 246 1 重症急性胰腺炎的强化治疗 SAP的治疗面前的三座大山 治疗时间长 治疗费用高 死亡率高 总体的救治成功率已达85 90 2 MD模式下的强化治疗具有以下三个方面的特点 时间依从性 统筹性 目标性 3 时间依从性 6h 病因处理 越快越好7 24h 液体复苏达标最佳时间48h 7d 启动EN72小时内 CRRT的最后界限 4 一站式无缝 急救模式 对于发病72小时内的AP均应在ICU内观察至发病后72h 之后根据疾病严重程度转移至合适病房 5 统筹性 具备3R原则 合理救治病房 治疗策略 合理实施顺序 6 目标性 强化治疗时间窗是发病72小时内需要达到强化治疗措施的疗效 7 SAP的强化治疗措施 Intestine 一 诊断 二 液体管理 三 ACS的处理 四 脏器功能支持 五 控制和缓解SIRS 六 早期营养支持 七 抗生素的应用 8 确诊重症急性胰腺炎病史化验检查 血 尿淀粉酶 脂肪酶等影像学CT和增强CT 必备B超 主要是胆道MRCP 胆道腹部平片 消化道穿孔 一 诊断 9 一 病因鉴别与处理 假性重症胰腺炎 病生相同 机制不同 胰酶的胰腺外激活 十二指肠侧后壁穿孔 结肠 肾脏 胃部手术等 无胰酶激活 全身中毒或胰腺周围器官的炎症导致的胰腺水肿 10 胆源性SAP的诊断 同时 发病72h内 总胆红素和 或转氨酶升高 影像学依据 排除其它病因 同时具有胆源性SAP和高脂血症性SAP的特征时 可以检测PCT进一步区分 一 病因鉴别与处理 11 一 病因鉴别与处理 胆源性胰腺炎 ABP 分型 非梗阻型非手术治疗梗阻型ERCP和鼻胆管胆道引流非完全梗阻型 急性胆源性假性胰腺炎合并胆管阻塞或胆管炎 应在早期 24 48小时内 做内镜逆行胰胆造影 ERCP 对于病情不稳定的患者 如果ERCP不是安全 易行 则考虑经皮肝胆囊引流 12 13 一 病因鉴别与处理 高脂血症 48小时处理血浆置换 PE 2 5L h 2000 3000ml 3 5d血液通过膜式血浆分离器 DFPP 血脂吸附联合血液滤过 五联疗法 14 Hyacinth etal AlcoholasaRiskFactorforPancreatitis ASystematicReviewandMeta Analysis JOP 2009 10 4 387 392 一 病因鉴别与处理 酒精性胰腺炎 没办法 1drinks 12g 15 一 病因鉴别与处理 高钙迅速降低血钙 48h 降钙素磷酸盐血液滤过手术切除肿瘤 度过急性期妊娠 中止 陈曦 毛恩强 张圣道 李宏为 以急性胰腺炎为主要表现的原发性甲状旁腺功能亢进症二例报告 中华普通外科杂志2007 22 7 546 547 16 二 液体管理 目的 防止显性和隐匿性的组织细胞缺氧 从而阻断胰腺的继续坏死 防止感染 警惕液体复苏带来的并发症 如急性肾功能衰竭 腹腔间隔室综合征 急性肺水肿等 17 二 液体管理 救援阶段调整体液分布阶段体液平衡维持阶段机体再水化阶段 毛恩强 进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理 国际外科学杂志 2016 6 43 6 369 371 18 救援阶段 1 复苏时机 72h内达到任一指标 心率 120次 minMAP 85mmHg或 60mmHgBLC 4mm01 LUO 0 5mlHCT 44 毛恩强 进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理 国际外科学杂志 2016 6 43 6 369 371 19 救援阶段 2 复苏策略 早期控制性液体复苏策略 6方面 2 1液体种类 晶体与胶体晶体首选乳酸林格氏液 代谢性酸中毒 肝功能正常 乳酸林格氏液 0 9 氯化钠 5 葡萄糖 胶体 白蛋白 血浆 全血等晶体 胶体 2 1 毛恩强 进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理 国际外科学杂志 2016 6 43 6 369 371 20 救援阶段 2 复苏策略 早期控制性液体复苏策略 6方面 2 2液体输注途径静脉 方便 快速 直接 迅速改善血流动力学 过量 心 肺功能降低 胰腺周渗出液增加 体液的潴留经结肠灌注补液 避免液体过量 降低肠 肝和胰腺的损伤 机制 通过调控结肠水通道蛋白水平来有效地 主动地控制结肠对液体吸收的速度 毛恩强 进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理 国际外科学杂志 2016 6 43 6 369 371 21 救援阶段 2 复苏策略 早期控制性液体复苏策略 6方面 2 3液体输注速率5 10ml kg h 毛恩强 进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理 国际外科学杂志 2016 6 43 6 369 371 22 救援阶段 2 复苏策略 早期控制性液体复苏策略 6方面 2 4输注液体总量入院当天输液总量一般占其25 30 为宜 4h评估一次达标标准 两项或以上 HR 120次 minMAP65 85mmHgHCT 30 35 UO lm1 kg h MaoEQ TangYQ FeiJ eta1 Fluidtherapyforsevereacutepancreatitisinacuteresponsestage J ChinMedJ En91 2009 122 2 169 173 23 救援阶段 2 复苏策略 早期控制性液体复苏策略 6方面 2 5液体复苏终点消除氧债 金标准 24 救援阶段 2 复苏策略 早期控制性液体复苏策略 6方面 2 6并发症腹腔间隔室综合征 ACS 急性肺水肿AKI 25 调整体液分布阶段 晶体 胶体 1 1 3精确计算单位时间内进入血循环内的体液量 利尿剂 血液净化的方法排出体外 26 体液平衡维持阶段 负水平衡 防止局部渗出加重 防止感染和MODS 严格记录24h机体的液体出 入量 制订严密的液体管理模式 27 机体再水化阶段 目的 恢复细胞内液的长期丢失5 的葡萄糖 兼顾补钾 28 时机 IAH开始 12mmHg 目标 24小时内 IAP 20mmHgACS分型 胀气型和液体型 毛恩强 重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理 中国实用外科杂志2006 26 5 331 333 三 ACS的处理 29 胀气型ACS 负水平衡疏通肠道大承气汤 硫酸镁 液体石蜡 甘油灌肠剂血液滤过外科干预镇静肌松 毛恩强 重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理 中国实用外科杂志2006 26 5 331 333 30 疏通肠道 灌肠和泻药胃肠减压松弛肛门括约肌新斯的明 31 血液滤过 清除体液 控制SIRS 抑制肠腔扩张 24h血液滤过可以显著降低腹腔压力 32 液体型ACS 疏通肠道负水平衡血液滤过外科干预镇静肌松 33 外科干预 SurgicalIntervention 穿刺引流首选单腔被动引流 内径 0 5cm 深静脉导管 多部位 CT B超导引 查体避免主动引流 34 35 开腹手术手术时机急诊手术 IAP迅速升高 器官功能迅速恶化择期手术 非手术治疗24h IAP 20mmHg JanJDeWaele etal Intra abdominalhypertensioninpatientswithsevereacutepancreatitis CriticalCare2005 9 R452 R457TherApherDial 2005 9 4 355 61 36 手术方式引流渗液 避免过度分离胰周组织原则上胰包膜不打开延迟关腹 72小时内关腹 优点迅速改善器官功能和继续强化非手术窗口 缺点肠腔过度膨胀致肠道灌注和回流障碍引发肠漏 37 38 呼吸功能异常 下述任何一项 呼吸困难R 30次 minSaO2 95 PaO2 75mmHg在经过6h的液体复苏或治疗后仍不能缓解呼吸功能异常 应接受有创机械通气和60 100 高吸入氧浓度 Short TermAdministrationofaHighOxygenConcentrationIsNotInjuriousinanEx VivoRabbitModelofVentilator InducedLungInjury AnesthAnalg2009 108 556 64100 OXYGENINHALATIONPROTECTSAGAINSTZYMOSAN INDUCEDSTERILESEPSISINMICE THEROLESOFINFLAMMATORYCYTOKINESANDANTIOXIDANTENZYMES SHOCK2009 32 4 451 460 Effectsofventilationwith100 oxygenduringearlyhyperdynamicporcinefecalperitonitis CritCareMed2008 36 495 503 四 脏器功能支持 呼吸 39 休克病人尽早机械通气 早上早下 提高吸入氧浓度改善缺氧 60 100 目标 PaO2 80mmHg6小时内达到 Short TermAdministrationofaHighOxygenConcentrationIsNotInjuriousinanEx VivoRabbitModelofVentilator InducedLungInjury AnesthAnalg2009 108 556 64100 OXYGENINHALATIONPROTECTSAGAINSTZYMOSAN INDUCEDSTERILESEPSISINMICE THEROLESOFINFLAMMATORYCYTOKINESANDANTIOXIDANTENZYMES SHOCK2009 32 4 451 460 Effectsofventilationwith100 oxygenduringearlyhyperdynamicporcinefecalperitonitis CritCareMed2008 36 495 503 四 脏器功能支持 呼吸 40 四 脏器功能支持 肾脏 病因 30分钟内完成肾前性 休克肾性 ACS鉴别少尿 补液试验 避免过度输液预防AKI感染期出血VitC5 10g d乌斯他汀90万U d 2WCRRT 控制血Cr 300 mol L水平 41 疏通肠道 24小时完成生理盐水灌肠 粪便排出增加肠道蠕动药物 新斯的明泻药 大承气汤 生大黄 硫酸镁 润滑性泻药 四 脏器功能支持 呼吸 42 血糖严格控制水平 8 3 11 1mmol L 12 24h内低T3综合症 euthyroidsicksyndrome ESS 原则上不替代治疗FAP时极度低下需替代 但存争议 LifeSci1997 60 2183 2190NEnglJMed 2001 345 1359 1367 四 脏器功能支持 内分泌 43 五 控制和缓解SIRS 药物 广谱蛋白酶抑制剂 糖皮质激素血液滤过发病72小时内应用和暂无手术指征模式SAP 高流量短时血液滤过 SVVH FAP 高流量持续血液滤过 CVVH 停止指征 SIRS临床表现被缓解即终止血滤HR 90 minRR 20 min 44 开始时间 48小时 1周营养启动的基础条件初期复苏达标IAP 20mmHg肠道疏通 六 早期营养支持 45 肠内营养 肠外营养 禁用脂肪乳TEN和TPN联合发病2W内 TEN仅作为肠道保护措施500 1000Kcal d 其它热卡由TPN提供 2W 逐渐完全过度到TEN 1 R MEIER etal ESPENguidelinesonnutritioninacutepancreatitisClinicalNutrition 2002 21 2 173 1832 NathensAB etal ManagementofthecriticallyillpatientwithSAP CritCareMed 2004 32 12 2524 36 46 途径鼻空肠 PEGJ 空肠造瘘 鼻胃管禁用过Treiz韧带以下20cm MerolaE etal EnteralNutritioninSevereAcutePancreatitis Nasogastric NG vs Nasojejunal NJ Tube In ItalianAssociationfortheStudyofthePancreas AISP 31stNationalCongress Naples Italy September20 22 2007 JOP 2007 8 5Suppl 645 96 MeierR etal ESPENGuidelinesonEnteralNutrition Pancreas ClinNutr2006 25 275 284 47 胃肠减压 空肠营养管 48 49 50 51