病历书写规范与管理制度2.doc

病历书写规范与管理制度一、为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量,制定病历书写及质量管理暂行规定。二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。 4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。三、病程记录、上级医师查房间隔时间 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； 7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。四、甲级病历十五个单项否决 1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误 2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致 3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析 4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真 5、首页空白(医师填写部分) 6、传染病漏报 7、缺入院记录(包含转入记录) 8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名 9、缺出院记录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录 11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。 12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书） 13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录 14、缺整页病历记录造成病历资料不完整 15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单。五、病案管理制度1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。 2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。 3、复印病历的，医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。 4、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。 5、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。6、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 7、严守病案资料保密制度。 六、病历质量控制制度 1、病案室负责病案的检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务部，通知科室到病案室或医务部修改。审修好的病历定时定期送回病案室。 2、医务部要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。 3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。 4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组(高级职称的临床医师组成)”、“护理病历质量检查小组(护理部及病区护士长组成)”、“医技质量检查小组(医技科主任组成)”进行病历内涵质量检查。 5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年 晋升。 6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。 7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。七、科室(二级)出院病历质控制度 1、每个治疗组每月自查1/3出院病历，并将自查得分予以登记： 2、各科室质控医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)； 3、医务部对各科自查病历进行不定期的抽查核对； 4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核； 5、医务部对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，要在院周会上通报； 6、每月5号前，各科室质控医师将本月的自查评分表及登记本，送医务部检查备案。八、术前必备医疗文书制度 1、急诊手术必备医疗文书： （1）首次病程记录。 （2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。 （4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。 （5）其他所须的各种知情同意谈话单。 2、择期手术必备医疗文书： （1）入院记录。 （2）首次病程记录。 （3）术前上级医师查房记录。 （4）手术医嘱。 （5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAG、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心脏B超、肺功能等检查单。 （6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。（8）其他所须的各种知情同意谈话单。九、住院病人常规辅助检查制度 1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能