第四章兒童的動作發.ppt

第十三章家庭治療 第一節家庭治療的定義 發展背景與相關概念第二節家庭治療理論的重要學派第三節家庭護理過程 第一節家庭治療的定義 發展背景與相關概念 家庭治療的定義家庭治療的發展背景家庭治療的相關概念家庭治療的目的 家庭治療的定義有別於個別治療 家庭治療的 個案 是以家庭為單位 不會視家庭中單一成員的症狀改善或行為修正作為療效的終極目標 治療的焦點反而在於全體成員如何溝通與互動 試圖透過治療而來協助家庭每個成員達到自覺 繼而有動機學習良性或有效的溝通互動模式 進而促進每個成員的成長 家庭治療的發展背景家庭治療始於1950年代左右 但較蓬勃發展理論 研究與臨床還是到1980年代之後 各派學說紛紛提出 也才開始引導臨床工作人員將焦點由完全在一個生病的個案身上轉移到他 她與其他家人的關係與互動 有幸到目前為止 在台灣的醫療照護界對個案家庭方面的評估還算普遍 但是真正有介入措施的卻十分有限 因此目前家庭治療在台灣重要的課題還在於如何將家族成員的生病症狀或是問題行為與家庭互動相連結 若能將源自於西方文化的家庭治療本土化而應用於華人世界 對台灣醫療照護界來說是一大進展 家庭治療的相關概念家庭是治療重心家庭的代償運作家庭版圖的界定不易家庭生命週期家庭為 個系統 家庭是治療重心有別於個別治療 家庭治療的焦點是放在家庭整體的互動與運作 這是一個動態的過程 其中一個人正常的生長發育里程碑 都可能恰巧誘發家庭發展上的危機 家庭治療者就是要協助家庭度過發展危機 達到整體的成長與適應 家庭的代償運作家庭是具有動態的恆定性 homeostasis 如同走鋼索的人一般 不斷修正身體位置與重新分配全身重量以維持平衡 家庭也是如此 成員會不斷動態地修正 以維持全家趨於恆定的狀態 特別是當家庭面對困難或不安定時 而成員的發病或臨床症狀也常被視為是家庭成員試圖維持恆定的一種手段或方法 治療者只是居中協助家庭有良性 正面的代償 以避免扭曲 病態的行為模式 家庭版圖的界定不易家庭內外都充滿了界線 boundary 最小從每一個人的私人界線 最大到家庭與外在世界的區分界線 每一個層級的界線可能彼此有重疊交錯 若是界線太過模糊 則不易釐清人我分際 嚴重者可能發生家暴 虐童 等情形 相反地 若界線太過清晰 甚至是僵化 則可能出現關係冷淡 疏離或閉門造車的情形 治療者的角色在於協助成員間建立清楚但富有彈性的界線 以利個別成員的成長與成員間彼此的互動 家庭生命週期家庭如同個人一般會遭遇各種事件 會有各種發展階段 每個階段會有其發展任務與挑戰 稱之為家庭生命週期 它是一個大多數家庭會經歷的過程 可能由於成員的自然生長發育或是突來的生活變遷所致 家庭為 個系統家庭是比所有成員加起來還大的一個實體組織 也就是一加一大於二且不等於二的原則適用於家庭這樣的系統 家庭中存在各式各樣的次系統 subsystem 次系統可由輩分 性別 興趣 功能或甚至是利益來形成 通常影響最大 最持久的是父母 配偶及手足這三大次系統 因此家庭治療的介入首先要對這三大次系統加以全盤了解 並修正過分緊密或過分疏離的次系統運作 家庭治療的目的家庭治療的目的對個案而言 可以更了解自己在家中的角色及功能 自己與家人的溝通互動 家庭運作模式及發展危機 經過治療介入 可以改善個案與家人之互動 減少壓力 增加家庭生活的適應性 另一方面也可促進家人更了解個案及其疾病 藉由改善互動增加家庭的彈性 較能接受及支持個案 第二節家庭治療理論的重要學派 心理動力模式人本 經驗家庭模式家庭系統模式結構學派模式溝通 策略模式米蘭模式行為治療模式家庭危機治療 心理動力模式家庭動力理論客體關係理論脈絡治療理論 人本 經驗家庭模式人本主義起源於大家熟知的馬斯洛 Maslow 需求理論 五大階層 包括生理 安全 愛與歸屬 自尊及自我實現 後來依循人本主義 存在主義 經濟法則 等為哲學基礎 人本經驗模式的家庭治療強調經驗 歷程 成長 存在 此時此刻 等概念 視每一個人及家庭都有獨特的經驗 歷程 也都有自由意志及自我實現的能力 治療的介入就是促進家庭成長及經驗的完備 人本取向 就是以人為主 視成熟的人具有理性 可以自我察覺與自我管理 可依據自己的意向來抉擇行為 此派以維吉尼亞 薩堤爾 VirginiaSatir 為代表 薩堤爾的重要主張有 視家庭為一平衡系統 認為自出生以來的學習成長對一個人特別重要 家庭互動時 每個成員選擇扮演對自己最有利的角色 來因應當時的情境 有四種角色最常被提及 分別是 指責者超理智者討好型打岔型 家庭治療是一種成員滋養 成長的過程 治療師教導成員如何重新使用感官去接觸 並接受彼此直接且真誠的溝通 薩堤爾也提倡 家庭重塑 familyreconstruction 試圖藉角色扮演 心理劇 等 帶領家庭成員探索過去成員間舊有的互動模式 並發揮潛能重新塑造角色表達模式 家庭系統模式馬瑞鮑恩 MurrayBowen 十分重視家庭治療的理論及研究 最先提出 家庭系統 familysystem 的概念 鮑恩理論其他著名的概念包括 自我分化 differentiationofself 情緒三角關係 emotionaltriangle 家庭投射 familyprojection 情緒截斷 emotionalcutoff 多世代傳遞過程 multigenerationaltransmissionprocess 手足位置 siblingposition 結構學派模式此模式強調家庭是一個互相關連的結構 家庭成員間的互動有結盟 alliances 也有分化 splits 權力分配也有階層 hierarchy 存在 治療者試圖協助成員建立清楚明確的界線 boundary 以利各司其職 維持家庭結構的完整與健全 結構式的家庭治療強調使失能的家庭達到結構上的改變 而引發成員位置的改變 此學派之代表人物如薩爾瓦多 米紐慶 SalvadorMinuchin 由處理貧窮 破碎的家庭著手 再拓展到一般普通中產階級家庭 以社會脈絡 socialcontext 為基礎 改變家庭運作的結構 介入過分緊密或已僵化的家庭結構 企圖使結構重組 溝通 策略模式此一學派著眼不在過去或動機 而是 此時此刻 的溝通模式 家庭為何 why 失能並不重要 重要的是家庭如何及什麼部分失能 howandwhat 此學派認為家中成員間的溝通互動 可以決定家庭規則是否明確及家庭功能是否失調 其代表人物是傑 黑里 JayHelay 此學派最早也是由研究精神分裂症患者及其家庭開始 再拓展到一般家庭 此學派也提倡短期治療 通常有一定時間限制 以10 12次治療為原則 強調實際收穫 不注重過往之歷史 動機分析 按部就班找出可行之 策略 米蘭模式米蘭學派是因1970年左右 四位家庭治療師在義大利城市米蘭 Milan 創立了家庭研究中心 致力於研究如何有效應用溝通模式的改進 來治療各類嚴重情緒困擾的家庭 此學派歷經各種修正與改進 其中最重要的幾個概念包括 家庭中成員為應付彼此爭奪或對抗 在無形中促成一些家庭運作的 遊戲規則 用以控制彼此 在治療過程中此學派也會處方 家庭儀式 familyrituals 要求在家庭特殊場合或日子中 改變家庭的溝通模式 以新的方法處理事情 用較強勢的方式督促成員互動 行為治療模式此學派較為有名的是羅勃 利伯曼 RobertLiberman 他評估婚姻中夫妻的行為互動以及其增強物 透過訂定契約 鼓勵正向思考 學習相互增強 等 施行操作性人際治療 利伯曼認為家人的互動會傾向於選擇其中最有酬賞性的 最不具負增強效果的 行為修正取向後來也被推廣到親職訓練 parentaltraining 父母與子女一起協商 共同訂定明確可行的契約 在契約中 父母與子女要一同付出努力 就是把 期望 化成具體行動 訂定契約來執行 家庭成員會開始因一個一個小的 成就 而彼此更有正向互動 家庭危機治療歐森 Olson 的研究團隊經歷20年來研究上千個家庭 用來了解家庭在每個生命週期當中 如何因應情境壓力 爾後 提出一個 環型模式 來解釋婚姻與家庭中面對生活壓力的兩個重要指標 凝聚力 與 適應力 凝聚力指的是成員間彼此的情緒連結 就是觀察家庭間互相關心 情緒交流的程度 適應力則是指家庭中允許規則變換 結構修正或是角色重新分配 也就是觀察家庭的彈性或固著性 凝聚力由少到多可概分成四等分 依次是疏離 分開 連結與糾纏 而適應力由少到多依序是僵化 結構 彈性及混亂 四乘四的矩陣因此可產生十六種家庭運作模式 如圖13 1所示 愈近環形中心點愈好 最外圍的四種模式是最極端的 高功能的家庭在兩個項度中均能維持 中度 或 適量 而失能的家庭則在兩個項度中呈現 極端 不是過多就是過少 的情形 表13 1為針對家庭治療學派之概念與目標予以簡介 第三節家庭護理過程 對家庭進行評估對家庭進行診斷對家庭進行措施對家庭進行評值 對家庭進行評估結構層面功能層面過程層面 結構層面至少三代的家族樹 內含關係 角色 社經背景 職業 教育 年齡 健康史 居住狀況 重要發展記事等 家中次系統 誰與誰是結盟或是敵對 家庭界線 誰被定義為最直接家人 誰被定義為延伸的家人 家庭硬體環境 居家 鄰居與社區等 家庭外在結構有時也包含一個家庭的宗教與文化 以及擴展家庭 如 父母雙方之原生家庭或再上一代家庭 功能層面 生育功能 使得代代相傳 家族得以延續 經濟功能 提供金錢 居所 物質資源等 情感功能 提供相互支持 愛與溫暖 親密與分享等 照護功能 提供飲食睡眠 休息娛樂 成長發育 健康醫療等 社會化功能 提供教導 文化傳承 禮儀規範學習 塑造倫理道德與價值觀等 過程層面可以藉由杜法爾 Duvall 與希爾 Hill 早年提出的家庭生命週期表 familylifecycle 來了解一個家庭正面臨的挑戰 依序是新婚家庭 家庭新成立到老大出生 幼兒期家庭 老大處在幼兒時期 約為2 3歲間 學齡前期家庭 老大處在學齡前階段 約為3 6歲間 學齡期家庭 老大約6 12歲 正在小學階段 青少年期家庭 老大處在青春期 約為13 18歲間 子女離家期家庭 老大到老么陸續因就學或就業而離開家庭 空巢期家庭 子女陸續離家成婚 家中往往僅剩父母 退休老化家庭 夫妻退休 漸漸老邁 直到死亡或無力維持家庭而加入機構或是子女另組的家庭 護理人員的角色功能預防家庭功能不良 協助家庭進行危機時的緊急處理 確認個案附帶的家庭問題 針對難處理的家庭予以轉介 對家庭進行診斷與家庭有關的護理診斷有 妥協性家庭因應能力危害性家庭因應能力親職功能障礙 家庭運作過程紊亂持家能力障礙 對家庭進行措施家庭治療原則家庭護理措施 家庭治療原則家庭治療的時程面對家庭治療的阻抗檢視家庭治療的焦點常須面對的家庭問題情境體認家庭是有界線的家庭治療重在改變家庭過程 而非家庭結構 家庭治療的時程除非有特殊的緊急狀況 通常家庭治療每週或隔週一次 每次進行1 2小時 面對家庭治療的阻抗家庭治療最需要面對的問題是無法開始或無法持續進行治療 例如 家庭成員 特別是父母親 害怕承認全家人都得一起去接受治療的事實 而出現阻抗 resistance 並一再認定 問題 僅在於生病的單一成員 有時父母親或配偶也擔心將問題成員的問題拿出來討論 會對該成員或其他家人造成負面影響 因此產生阻抗 檢視家庭治療的焦點家庭成員互動模式與動態關係存在的歷史往往遠久於生病成員所表現出來的臨床症狀 因此家庭治療師的焦點 focus 應放在成員互動的處理 而非單一成員的症狀控制 家庭治療要面對生病的成員其實是家庭潛在問題的 代罪羔羊 scapegoat 也就是家庭中存在緊張 焦慮 衝突 等問題 生病者其實只是問題的 表現者或揭發者 若不針對家庭存在的困境加以改變 個別成員的 生病或症狀 就難以有效痊癒 常須面對的家庭問題情境常見的家庭問題情境包括 夫妻間的不忠實 面臨分居或離婚的婚姻 家庭暴力 孩子教養的不協調 成員物質濫用 如酒精或藥物 經濟問題 家庭間人際衝突 家中權利分配失衡 家庭中成員角色期待與家事分工的不一致 家庭規則受到挑戰等 每一位家庭成員對所面臨的家庭困境有不同程度的體會 對治療亦有不同的期待 因有不同的生長發育時代背景與經驗 因此如何在考慮性格與認知之後 設定一個針對問題 problemfocused 且實際可行的治療計畫是很重要的 體認家庭是有界線的家庭是有界線 boundary 的 雖有潛力但也有極限 但往往是隱形的線 區隔誰是 家裡面的人 而誰是 外人 因此家庭界線提供家庭成員一個自主空間的座標 座標上的定義範圍可隨家庭情境及個人需求而移動 家庭的界線往往不能太僵化定型 也不能太模糊不清 兩者都會導致家庭的不安定及失能 家庭治療重在改變家庭過程 而非家庭結構家庭運作有其結構與過程 家庭結構是根據法律及血緣 不似其他的社會組織 成員間關係會隨著人員的升遷調動而改變 家庭成員間關係與結構是較無法更替的 甚至婚姻的結束或死亡 其關係也仍是存在的 家庭護理措施照護個案宜有家庭護理的概念 個案也是家庭當中的一份子 家庭成員會互相影響 例如 及早完成家庭評估 及早接觸個案家人等 與個案家人建立信任關係 例如 定時與