颈源性头痛 CEHPPT课件.ppt

颈源性头痛 1 2019 11 12 颈源性头痛CEH的概念是1983年一位美国医生提出的 颈源性头痛是由颈椎或颈部软组织器质性或功能性病变而导致的慢性 单侧头部疼痛为主要表现的一组综合征 疼痛性质为牵涉痛 临床特点 首发于颈部 随后到同侧的额 颞以及眶部 大多为单侧 呈间歇性发作 劳累时可加重 后期可呈持续性发作 主要表现为钝痛或者胀痛 以额颞部 眼眶部为严重 颈部活动 姿势不良及按压颈1 颈3神经根所支配的区域可诱发 可伴颈部僵硬 活动受限 甚至恶心 呕吐 畏光 视力模糊等 2 2019 11 12 CEH发病机制的几种理论 1 解剖会聚理论三叉神经第一支和颈神经C1 C3的感觉传入纤维在上颈髓的 后角的中部及腹侧 三叉神经脊束核尾部聚集成二级核团 由此认为CEH的发生是高位颈神经支配的机构发生病损产生伤害性痛觉信息 通过C1 C3神经传入纤维及其与三叉神经传入纤维中枢会聚 使伤害感受性传入产生紊乱而形成的一种头面部牵涉痛 三叉神经的脊髓核既接受来自C1C2C3的传入神经纤维 同时又接受三叉神经脊髓束的神经纤维 2 炎性水肿机制上颈椎的炎性疾病如 风湿 椎间盘炎和肌腱筋膜韧带软骨的炎性水肿 紧张挛缩及粘连均可导致刺激枕N及C1 C3后支造成头痛 由此解释了椎管周围注射糖皮质激素类药物能够获得较好的疗效的原因 3 2019 11 12 3 机械刺激学说当外力作用或长期不良姿势 破坏颈椎自身结构的生物力学平衡 造成颈椎屈度异常 关节失稳 椎体间的错位 错缝 脱位或后关节紊乱 椎间盘变性等造成机械刺激或压迫颈神经或交感神经导致头痛 4 肌肉痉挛长时间低头伏案工作 肌肉持续收缩 肌肉血供减少 肌肉慢性痉挛引起组织缺血 代谢聚集于肌肉组织 代谢的终末产物引起肌筋膜炎 直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛 4 2019 11 12 解剖基础颈神经共有8对C1由寰椎与枕骨间狭窄的骨骼肌间隙穿出C2 7由同序列椎骨椎间孔穿出C8由C7下的椎间孔穿出脊神经穿出椎间孔即分为两支 前支 后支 前支经下位横突前方向前下走行 后支于下位横突根部绕上关节突并分出后内侧支与后外侧支 对支配小关节的相应脊神经后内侧支进行神经阻滞 可明确诊断 5 2019 11 12 寰枕关节由寰椎两侧侧块的上下关节凹和相应的枕骨髁构成椭圆关节C1脊神经自枕骨与寰椎两者之间的裂隙中穿出 沿椎动脉沟下行 分前后两支 前支自头前肌和头直肌之间至颈椎的前方发出分支 支配头直肌和头侧直肌两组肌肉 后支称枕下小神经 属运动神经 经寰椎后弓之上向外后走行 进入枕下三角 支配头后大小直肌和头上下斜角肌四块肌肉 前支与后支所支配的肌肉主要功能 头的仰屈 侧方倾斜 受损后颈部活动受一定限 寰枢关节特征C1横突是颈椎横突中最长 C2横突是颈椎横突中最大 C2在动静结合处 横突上附着颈夾肌 半棘肌 肩胛提肌等 应力集中 寰枢椎异常时可引起该部位肌肉 筋膜损伤 发生痉挛或无菌性炎症 卡压枕大神经或颈后神经丛 6 2019 11 12 C2脊神经发自寰椎和枢椎之间 分为升支 降支和枕大神经 内侧支 升支降支支配头下斜肌 头夹肌和颈夾肌 头部的后仰和旋转 第2颈神经后支粗大 混合性 主要为感觉成分 少量的运动成分 感觉支在项线至头顶部的皮肤 枕大神经属于感觉神经 支配枕部 项部和头顶部皮肤感觉 C2神经阻滞有效是颈源性头痛的一个重要特征 7 2019 11 12 枕大神经痛枕大神经分布范围内阵发性或持续性疼痛 常因风寒 感冒引起 颈部外伤 增生性颈椎病等颈椎病变所致 表现为一侧或两侧后枕部或含项部针刺样刀割样灼烧样疼痛 不敢转头 呈伸直状态 查体 枕大神经出口压痛 枕大分布区耳顶线以下至发际处痛觉过敏或减退 伴植物神经功能紊乱 视力疲劳 前额疲劳 眼球发胀 C3脊神经内侧支支配颈部肌群属运动神经 外侧支为感觉支 与C2脊神经感觉支相吻合 构成枕小神经 耳大神经及颈皮神经等沿枕大神经内侧走形分布于枕部皮肤 第三枕神经第3颈神经后支的内侧支 穿斜方肌浅出 分布至项区上部的皮肤 混合性 感觉成分分布枕部中线两侧的皮肤 颧弓以上的头皮后部 第三枕神经在枕外隆凸下3 5公分处 位于枕大神经浅层2 3mm 内侧2 3mm 且在此处发出一向内侧的分支跨越枕大神经浅层 8 2019 11 12 耳大神经起于第二三颈神经 为颈丛皮支中最大的分支 在胸锁乳突肌中段后缘穿出 贴在胸锁乳突肌表面绕过该肌走向前上方 分布在耳垂下方部分颈部皮肤 耳廓下半前后面 C2 3 C3 4增生时可以引起耳大神经的疼痛 耳大神经卡压 乳突尖下缘及胸锁乳突肌后缘钟点处压痛或出现向同侧耳廓的放散痛 枕小神经第2颈神经前支 绕过胸锁乳突肌后缘上行 此处的淋巴结病变可能刺激到他 分布耳后乳突部上下及耳后上部的头皮 外伤 手术等可使其损伤卡压 9 2019 11 12 诊断要点1 头颈部外伤史也有部分患者无明确外伤史2 疼痛疼痛范围符合分布规律 有明显压痛者进行神经阻滞试验 由于小关节受脊神经后内侧支的支配 而该支在关节突腰部与骨面相贴 因此若疼痛是小关节引起的 则组织有效 3 神经根刺激症状早期为刺激症状 后期可因关节突增生 肥大 骨赘形成直接压迫引起 以C3和C6脊神经受压最多见 4 影像学检查无法显示颈源性头痛患者颈部特征性病变 颈部MRICTX线不能为颈源性头痛的诊断提供一个客观的诊断依据 10 2019 11 12 国际头痛协会HIS公布最新修订的诊断标准A 所用的头痛都必须满足C标准B 临床 实验和或影像证据表明局限在颈椎或颈部软组织的疾病或损害是导致头痛的原因C 至少满足以下的两项1 头痛的发生与颈部疾病或损害的发作有短暂的相关2 头痛的缓解或消失与颈部疾病或损害的缓解或消失一致3 颈部活动受限 颈部活动和或头部体位不适当时 头痛症状加重D 不能归于其他分类头痛 11 2019 11 12 治疗CEH相比较于其他继发性头痛的一个重要特征 头痛症状长时间得不到缓解 治疗方法多 而证实有效的很少 与CEH潜在的病理原因不明有关 药物治疗神经阻滞或局部注射麻醉药手术治疗物理治疗肉毒素A注射治疗 在偏头痛治疗中应用有效 慢性颈部疼痛伴或不伴CEH的患者注射肉毒素A 没有明确证据证实临床缓解或有效性具有统计学意义 经皮射频神经切断术C2神经减压或松解术PRF脉冲射频针灸疗法注射治疗C2横突 12 2019 11 12 治疗1 一般治疗病程短 疼痛轻的 休息针灸牵引理疗手法配合非甾体类抗炎药2 注射疗法C2横突注射药液在横突间沟扩散可流到C1C2C3神经及周围软组织内 起到消炎镇痛促进神经功能恢复作用 颈椎关节突关节寰枢寰枕