万古霉素致药物性肾损伤PPT课件.ppt

万古霉素致药物性肾损伤 杨小亮 病例1 男 47岁 发热伴腹泻三天 于2011年12月24日入院 入院诊断 肠道感染 感染性休克 多器官功能不全 12月23日我院胸部CT提示右下肺少许炎症 两上肺肺气肿 两侧胸膜肥厚 腹部CT提示轻度脂肪肝 过敏史 头孢噻肟 硝苯地平过敏 高血压史 长期皮疹皮炎病史 华山医院诊断 嗜酸性粒细胞增多性皮炎 予激素治疗 患者不规则服用 治疗抉择 2011 12 28血培养 金葡菌 MSSA 2011 12 28血尿素 8 8mmol L 血尿酸186umol L 血肌酐84umol L C反应蛋白 86 8mg L 降钙素原 4 55ng mL 血白细胞15 19X10 9 L 中性粒细胞百分比79 6 淋巴细胞9 9 嗜酸性粒细0 1 2011 12 25尿蛋白 红细胞2 5 HP 白细胞0 2 HP N已酰D葡萄糖苷酶4 8U L 血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 1 63mg l 2011 12 28开始万古霉素50万u q8h 头孢他啶2g q12h 万古霉素临床应用中国专家共识2011 以下简称中国2011 治疗MSSA菌血症和感染性心内膜炎方面的疗效显著低于 内酰胺类 MSSA菌血症不推荐首选万古霉素 但可用于青霉素过敏患者 必要时可联用利福平等 再次抉择 2011 12 30血培养 金葡菌 MSSA 2011 12 30尿量1900ml 2011 12 31血尿素6 1mmol L 血尿酸274umol L 血肌酐 131umol L C反应蛋白 93 9mg L 血白细胞41 23X10 9 L 中性粒细胞百分比95 5 淋巴细胞0 9 嗜酸性粒细胞0 6AM 2011 12 31尿蛋白 红细胞3 5 HP 白细胞2 4 HP 2012 1 1N已酰D葡萄糖苷酶 18 4U L 血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 2 38mg l 万古霉素药效 临床症状 实验室检查 患者体征和病原学检查进行的综合评价也作为万古霉素的药效指标 根据药效通常分为痊愈 显效 有效和无效 痊愈 症状 体征 实验室检查及病原学检查均转为正常 显效 病情明显好转 但上述4项有1项未完全恢复正常 进步 用药后病情有所好转 但不够明显 无效 用药72h后病情无进步或加重者 细菌学疗效标准 清除 治疗结束时细菌培养阴性 未清除 治疗结束时细菌培养仍阳性 部分清除 2种以上致病菌中有1种被清除 替换 治疗结束时原致病菌消失 但培养出新的致病菌 2011年12月31日 利奈唑胺600mgq12h静滴 CT表现 肝内密度略减低 肝内血管呈稍低密度 胆囊不大 壁不厚 胆管无扩张 胰腺及两肾无殊 脾体积不大 密度均匀 后腹膜无肿大淋巴结 腹腔内无积液 膀胱充盈可 前列腺内见钙化 两侧胸腔内少量积液并节段性肺不张 肠系膜和肾周密度增高 少量渗出 腹腔和双侧腹股沟小淋巴结 右大拇指破溃处清创 万古霉素药敏试验结果指导治疗 如果临床分离菌株 应根据患者对万古霉素的治疗反应而非 值决定是否继续使用 摘录于美国感染病学会 IDSA 2011指南 以下简称 IDSA2011 IDSA2011 如果患者用万古霉素治疗后临床与微生物有良好反应 则继续使用并密切随访 即使进行了彻底清创术及其他感染灶清创 如果患者用万古霉素后临床与微生物无良好反应 则不论 值如何 均应改用替代药物 持续性血流感染或万古霉素治疗失败患者的治疗IDSA2011 搜寻并清除其他感染灶 并行引流或清创术 如果分离菌株敏感 可考虑加大达托霉素剂量 每日 联合其他药物 如静脉滴注庆大霉素 每 小时 次 口服 静脉滴注利福平 每日 次 或 每日 次 口服 静脉滴注利奈唑胺 每日 次 静脉滴注甲氧苄啶 磺胺甲噁唑 每日 次 或 内酰胺类抗生素 万古霉素肾毒性 IDSA2011 如果在使用万古霉素数天后 多次检查 连续检查3次中至少2次 显示血清肌酐水平升高 与治疗前相比 血清肌酐水平升高0 5mg dl 44 2 mol L 或 50 以高值为准 且无法用其他原因解释 则判断为发生了万古霉素肾毒性反应 证据等级 建议等级B 万古霉素致急性肾损伤的危险因素 中国2011 高龄 老年人肾血流量仅为青年人的40 50 肾小球滤过率约下降50 用药时间的长短 药物剂量 药物间的协同效应 伴随疾病 1 低血容量可以导致抗生素在体内清除的延迟 2 低蛋白血症 药物与血浆蛋白结合减少 游离部分增加 加大了小管腔内的药物浓度 不同肾功能状态患者万古霉素给药间歇推荐 中国2011 肌酐清除率 肌酐清除率 ml min 140 年龄 体重 kg 血肌酐 umol l 0 81 女性 结果再乘0 85 该患者2011年12月28日内生肌酐清除率 140 47 90 kg 84 umol l 0 81 123 万古霉素50万u q8h 使用3天 2011 12 28至2011 12 30 2011 12 25肝功能 A G 29 28 LGH 449U L 2011 12 31肝功能 A G 20 33 LGH 477U L GT 136U L 未随访尿常规 尿NAG 血CysC N 乙酰 D 氨基葡萄糖苷酶 NAG NAG主要在近曲小管上皮细胞表达 近曲小管上皮细胞内特异性溶酶体酶 是肾小管损害敏感和持久的指标 其上升幅度与肾损伤程度成正比 可早于Scr12 96h升高 但NAG活性可被抑制而且在某些病理情况没有AKI的情况下也可出现NAG升高 特异性较差 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C CysC 产生率及释放入血速率恒定 能自由通过肾小球滤过 在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解 不和其他蛋白形成复合物等特点 其血清浓度变化不受炎症 感染 肿瘤及肝功能等因素的影响 与性别 饮食 体表面积 肌肉量无关 血清CysC作为AKI诊断标准 较SCr改变要提前1 2天 糖肽类抗生素肾脏损害 引起急性肾小管坏死 呈剂量依赖性 急性肾小管坏死1 尿比重 渗透压 等渗尿 比重40mEg L3 滤过钠排泄分数 FENa 1 4 肾衰指数 RFI 1 急性肾损伤鉴别 病史 2011 12 31 3 20左右突发胸闷气急 心电监护室患者心率100bpm 律齐 呼吸频率30次 分 氧饱和度70 BP 200 100mmHg 体温38 9摄氏度 听诊双肺散在哮鸣音 予速尿 地塞米松 喘定 硝酸甘油及吗啡治疗 面罩接呼吸机Bipap模式辅助通气 4 00硝酸甘油泵5ml h 5 10调为2ml h 5 45停硝酸甘油 2011 12 31 10 48血压86 65mmHg HR61bpm 律齐 周身皮肤湿冷 予多巴胺静脉泵注 急性肾损伤后措施 停用万古霉素 头孢他啶 阿拓莫兰静滴 维持循环 补液与利尿结合 2011 12 31华山抗菌素研究所会诊 1 保留利奈唑胺 2 磷霉素8gQ12H 2012 1 3血培养MSSA2012 1 9血培养 阴性 2011 12 27常规经胸超声 1 非梗阻性肥厚型心肌病及肥厚心肌部分纤维化伴左室整体收缩活动减弱及左室舒张期容积较小2 左房轻度增大3 轻度主动脉瓣反流2012 01 04常规经胸超声 1 非梗阻性肥厚型心肌病及肥厚心肌部分纤维化伴左室整体收缩活动减弱 以下壁为甚2 左房增大3 升主动脉及主动脉窦部增宽 轻度主动脉瓣反流4 中度肺动脉高压2012 01 12食道超声心动图示 1 左室腔内前室间隔团块状回声附着 结合病史考虑赘生物形成可能2 轻中度二尖瓣反流3 轻中度主动脉瓣反流 血流感染及自身瓣膜感染性心内膜炎 一 IDSA2011 感染源控制至关重要 并对其他部位感染进行清除和 或清创 AII 起始血培养阳性2 4天后再进行血培养 其后根据需要进行 以明确菌血症清除情况 AII 一般不建议万古霉素加用庆大霉素 AII 或利福平 AI 因无有利的明确证据 对所有菌血症成人患者行超声心动图检查 AII 经食管超声心动图 TEE 优于经胸超声心动图 TTE 三 IDSA2011 感染性心内膜炎成人患者 推荐万古霉素 或达托霉素 静脉滴注治疗 周 后者剂量为 每日 次 一些专家建议应用达托霉素 每日 次 出现大型赘生物 直径 10mm 治疗 周内发生 1次血栓事件 严重瓣膜关闭不全 瓣膜穿孔或破裂 失代偿性心力衰竭 瓣周或心肌脓肿 新发传导阻滞及持续发热或血流感染等 推荐评估瓣膜置换术 随访 病例2 男 57岁 车祸外伤术后1月余 突发气胸8天 于2012 1 7入院 入院主要诊断 右侧液气胸 肺部感染 次要诊断 1 多发伤 多处肋骨骨折 脾切除术后 2 低蛋白血症 3 低钠血症 4 左侧大腿皮肤软组织感染 高血压史 否认药物过敏史 2012 1 4外院痰培养 MRSA 1 4外院痰培养 MRSA 不详 1 13胸水培养 MRSA1 15痰培养 合格 MRSA 1 24痰培养 不理想 铜绿假单胞菌 念珠菌 2 2血培养 少动鞘氨醇单胞菌S左氧氟沙星 哌拉西林 他唑巴坦 复方新诺明 药物使用 2012 1 4外院 泰能 稳可信 剂量现不详 入院 头孢曲松 来可信 100万uq12h 1 7至1 12 1 7至1 13 头孢吡肟 1 13至1 16 利奈唑胺 1 14至2 2 头孢他啶 1 17至1 19 磷霉素钠 1 19至1 20 美罗培南 1 21至2 2 哌拉西林三唑 2 3至2 16 左氧氟沙星 2 3至2 24 甲基强的松龙 40mgq12h 2 2至2 7 40mgqd 2 8至2 13 强的松口服至2 25专科手术 该患者2012年1月7日内生肌酐清除率 140 年龄 体重 kg 血肌酐 umol l 0 81 140 57 60 kg 91 umol l 0 81 67 6 来可信100万uq12h外院稳可信3天 我院来可信6天 2012 01 07肝功能 总胆红素3 3umol L 总蛋白52g L 白蛋白 21g L 白球比值 急 0 7 谷氨酰转移酶 95U L 每日入液量约3000 4000mL 每日尿量2500 4000mL 1 7 1 13血压157 192 76 92mmhg 尿量无减少 未随访尿NAG 血CysC 尿常规 1 7尿蛋白 未随访 每日入液量约3000 4000mL 每日尿量2500 4000mL 无血压下降 2012 01 10腹部 盆腔平扫 肝脏表面光滑 各叶比例匀称 肝实质密度未见异常 脾脏未见确切显示 胆囊稍增大 壁光滑 未见局限性增厚 胆管未见扩张 胰腺及所见右侧肾脏无殊 左肾中极包膜下见类圆形低密度影 约15 13 左肾周筋膜稍增厚 后腹膜未见肿大淋巴结 腹腔内无积液 膀胱充盈欠佳 前列腺未见明显异常 右侧胸壁皮下见少许积气 两侧胸腔积液 两下肺少许肺组织受压膨胀不全 左侧肋骨多发骨折 并见骨痂形成 2012 1 17尿液肌酐测定3455 0umol L 尿钠 59mmol L 未测尿渗透压 血钠133mmol L 血肌酐238umol L滤过钠排泄分数 100 尿钠 血钠 尿肌酐 血肌酐 3 1肾衰指数 尿钠 尿Cr 血Cr 4 1 针对急性肾损伤措施 停用来可信 使用利奈唑胺 还原型谷胱甘肽 量出为入 调节补液量 利尿剂 1 20华山抗菌素研究所会诊 保留利奈唑胺 停用磷霉素钠 美洛培南0 5Q8H 复查血常规 嗜酸性细胞 IgE G实验 痰培养 肾内科会诊 排除间质性肾炎 2012 02 02何礼贤教授会诊 1 患者基础差 肺部感染时间长 存在肺部间质性病变 可考虑给予糖皮质激素治疗 可予甲泼尼龙40mgQ12h5 7天后随访胸部CT 如间质性病变好转 可给予逐步停药 2 考虑患者目前除肺部感染 左下肢感染后还存在血流感染 目前痰培养及腿部脓液培养均未见MRSA 可停用利奈唑胺 3 根据患者血培养结果 可给予特治星 左氧氟沙星治疗 4 患者目前无明显真菌感染证据 可随访痰培养及加强漱口 暂不考虑抗真菌治疗 急性间质性肾炎 用药后出现 全身过敏反应 主要是药物热 药疹 全身淋巴结大及关节酸痛 血嗜酸性细胞 血IgE升高 肾脏过敏反应 表现为尿检异常 肾小管功能损伤 重症可致急性肾衰竭 确诊需肾穿刺病理检查 IDSA2011 或 肺炎患者 推荐万古霉素静脉滴注 口服 静脉滴注利奈唑胺 每日 次 或口服 静脉滴注克林霉素 每 小时 次 若菌株敏感 根据感染的程度 推荐疗程 对于伴有脓胸的 肺炎患者 应联用抗 治疗和引流 复杂性 I IDSA2011 定义为深层软组织感染 手术或创伤创面感染 巨大脓肿 蜂窝织炎及感染溃疡或烧伤 接受抗生素治疗 严重局部感染或有明显全身症状者 初始治疗疗效差及考虑存在感染暴发时 推荐行脓肿或其他化脓性 分泌物培养 复杂性 I治疗 IDSA2011 手术清创和广谱抗生素治疗 在获知培养结果前经验治疗需覆盖 抗生素治疗选用 万古霉素静脉滴注 利奈唑胺 每日 次口服或静脉滴注 达托霉素 每日 次静脉滴注 特拉万星 每日 次静脉滴注 克林霉素 静脉滴注或口服每 小时 次 非化脓性蜂窝织炎住院患者 可使用 内酰胺类抗生素 如头孢唑林 如疗效差可调整为抗 治疗 推荐疗程为 但应个体化 IDSA2011 复杂性菌血症 疗程4 6周 一些专家建议应用达托霉素 每日 次 非复杂性菌血症成年疗程至少2周万古霉素 或达托霉素 每日 次静脉滴注 定义 血培养阳性 符合如下条件 排除心内膜炎 无植入假体 人工瓣膜 心脏辅助装置 人工关节 治疗2 4日后续血培养未见MRSA繁殖 有效治疗72小时内发热得到控制 没有