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中风一级预防指南解读 脑血管病一级预防指南修订版 2005年 中国脑血管病防治指南 第一版 向全国推广使用 其中包括脑血管病的一级预防建议 2010年对第一版指南进行修订 以循证医学为依据 在推荐意见中增加了推荐级别和证据级别 修订版指南不仅丰富并更新了原 指南 中所包括的危险因素如 高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒 颈动脉狭窄 肥胖 高同型半胱氨酸血症 代谢综合征 缺乏体力活动 饮食和营养不合理等 还增加了心房颤动 绝经后激素疗法 睡眠呼吸紊乱 高凝状态 炎症及抗血小板药物 阿司匹林 在一级预防中的应用等新的内容 中国指南的证据和推荐级别 推荐级别 级推荐基于A级证据或专家高度一致的共识 级推荐基于B级证据和专家共识 级推荐基于C级证据和专家共识 级推荐基于D级证据和专家共识 证据级别 A级证据多项随机对照试验 RCT 的Meta分析或系统评价 多个RCT或1个样本量足够的RCT B级证据至少1个较高质量的RCT C级证据未随机分组但设计良好的对照试验 或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级证据无同期对照的系列病例分析或专家意见 高血压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素 脑卒中发病率 死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系 这种关系是一种直接的 持续的 并且是独立的 在控制了其他危险因素以后 收缩压每升高10mmHg 脑卒中发病的相对危险增加49 舒张压每增加5mmHg 脑卒中发病的相对危险增加46 中国高血压防治指南修订委员会 中国高血压防治指南 2005年修订版 高血压杂志 2005 13 Suppl 5 41 推荐意见 1 各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制 各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区 定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊 I级推荐 30岁以上者每年应至少测量血压1次 高血压患者更应经常测量血压 以调整服药剂量 I级推荐 早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗 3个月效果仍不佳者 应加用抗高血压药物治疗 中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外 应进行持续性的 合理的药物治疗 I级推荐 A级证据 推荐意见 2 降压目标 普通高血压患者应将血压降至140 90mmHg以下 伴有糖尿病或肾病患者最好降至130 80mmHg以下 I级推荐 A级证据 老年人 65岁 收缩压可根据具体情况降至150mmHg以下 如能耐受 还可进一步降低 I级推荐 正常高值血压 120 139 80 89mmHg 如伴有充血性心力衰竭 心肌梗死 糖尿病或慢性肾衰者 应给予抗高血压药物治疗 I级推荐 A级证据 吸烟 荟萃分析显示 吸烟者与不吸烟者相比 缺血性脑卒中的RR值是1 9 95 CI1 7 2 2 出血性卒中的RR值是2 9 95 CI2 5 3 5 去除年龄 性别 高血压 心脏病和糖尿病的影响后 长期被动吸烟者比不暴露于吸烟环境者发生脑卒中的相对危险增加1 82倍 且在男性和女性中都有显著意义 ShintonR BeeversG Meta analysisofrelationbetweencigarettesmokingandstroke BMJ 1989 298 789 794 BonitaR DuncanJ TruelsenT etal Passivesmokingaswellasactivesmokingincreasestheriskofacutestroke TobControl 1999 8 156 160 吸烟 推荐意见 吸烟者应戒烟 不吸烟者也应避免被动吸烟 I级推荐 B级证据 继续加强宣传教育 提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识 动员全社会参与 在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预 包括 心理辅导 尼古丁替代疗法 口服戒烟药物等 级推荐 B级证据 促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规 在办公室 会议室 飞机 火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区 以减少被动吸烟的危害 I级推荐 血脂异常 研究发现总胆固醇每升高1mmol L 脑卒中发生率就会增加25 HDL C每升高1mmol L 缺血性脑卒中的发生率可以减少47 基于26项他汀类药物的临床研究 涉及95000名患者的数据资料显示 他汀类药物的治疗使脑卒中发生率由3 4 降至2 7 ZhangX PatelA HoribeH WuZ BarziF RodgersA MacMahonS WoodwardM AsiaPacificCohortStudiesCollaboration Cholesterol coronaryheartdisease andstrokeintheAsiaPacificregion IntJEpidemiol 2003 32 563 572 Guidelinesformanagementofischaemicstrokeandtransientischaemicattack2008 CerebrovascDis 2008 25 457 507 血脂异常 推荐意见 40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查 缺血性脑血管病高危人群 则应每6个月检测一次血脂 I级推荐 血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值 首先应进行治疗性生活方式改变 并定期复查血脂 改变生活方式无效者采用药物治疗 I级推荐 药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定 糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态 此类患者不论基线LDL C水平如何 均提倡采用他汀类药物治疗 将LDL C降至2 07mmol L 80mg dl 以下或使LDL C水平比基线时下降30 40 I级推荐 冠心病患者及高血压高危患者即使LDL C水平正常 也应改变生活方式及给予他汀类药物治疗 级推荐 A级证据 饮食和营养 水果和蔬菜高摄入组相比低摄入组的脑卒中事件的RR为0 69 95 CI0 52 0 92 在至少每月进食一次鱼类的人群中 缺血性脑卒中风险有所下降 RR0 69 95 CI0 48 0 99 钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增高 同时钾摄入量增多伴随脑卒中危险性降低 日常丰富的钙摄入能够降低脑卒中死亡率 均衡的饮食菜单 富含水果蔬菜 低脂奶制品 低脂和低饱和脂肪 能够降低血压 HeK SongY DaviglusM LiuK VanHornL DyerA GoldbourtU GreenlandP Fishconsumptionandincidenceofstroke ameta analysisofcohortstudies Stroke2004 35 1538 1542 MellenPB WalshTF HerringtonDM Wholegrainintakeandcardiovasculardisease ameta analysis NutrMetabCardiovascDis2007 85 1495 1502 NagataC TakatsukaN ShimizuN ShimizuH SodiumintakeandriskofdeathfromstrokeinJapanesemenandwomen Stroke 2004 35 1543 1547 饮食和营养 推荐意见 每日饮食种类应多样化 使能量和营养的摄入趋于合理 采用包括水果 蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱 级推荐 A级证据 建议降低钠摄入量和增加钾摄入量 有益于降低血压 从而降低脑卒中的危险性 推荐的食盐摄入量 6g d 钾摄入量 4 7g d 级推荐 A级证据 每日总脂肪摄入量应 总热量的30 饱和脂肪 10 每日摄入新鲜蔬菜400 500g 水果100g 肉类50 100g 鱼虾类50g 蛋类每周3 4个 奶类每日250g 食油每日20 25g 少吃糖类和甜食 缺乏体力活动 荟萃分析显示 与缺乏运动的人群相比 体力活动能够降低脑卒中风险 RR0 73 95 CI0 67 0 79 与其相似 与不锻炼的人群相比 适当运动能够降低脑卒中风险 RR0 80 95 CI0 74 0 86 推荐意见 应采用适合自己的体力活动来降低脑卒中的危险性 I级推荐 B级证据 中老年人和高血压患者进行体力活动之前 应考虑进行心脏应激检查 全方位考虑患者的运动限度 个体化制订运动方案 成年人 部分高龄和身体因病不是合运动者除外 每周至少有5天 每天30 45分钟的体力活动 如快走 慢跑 骑自行车或其他有氧代谢运动等 II级推荐 B级证据 肥胖和超重 前瞻性研究表明 肥胖者缺血性脑卒中发病的RR为2 0男性腹部肥胖和女性BMI增高是脑卒中的一个独立危险因素 在调整了年龄等其他影响因素后 高体重指数男性与低体重指数者相比 脑卒中RR为1 29 但以腰 臀围比进行比较时 其RR为2 33 女性BMI与脑卒中发生之间是递进式的线性关系 女性BMI在27 28 9时 脑卒中的RR为1 75 BMI为29 31 9时RR为1 90 到32以上时则RR为2 37 HuG TuomilehtoJ SilventoinenK SartiC MannistoS JousilahtiP Bodymassindex waistcircumference andwaist hipratioontheriskoftotalandtype specificstroke ArchInternMed2007 167 1420 1427 JiWanPark Sang YiLee SuYoungKim etal BMIandStrokeRiskinKoreanWomen Obesity 2008 16 396 401 肥胖与超重 推荐意见 肥胖和超重者应减轻体重 以降低脑卒中风险 级推荐 A级证据 肥胖和超重者可通过健康的生活方式 良好的饮食习惯 增加体力活动等措施减轻体重 级推荐 饮酒过量 大多数研究表明 酒精消耗量和脑卒中发生的危险之间有一种J形曲线关系 35项研究的荟萃分析显示 将饮酒量分为戒酒 小于1drink d 1 2drink d 2 5drink d 大于5drink d五个等级 分别与戒酒者相比 每天饮酒大于5drink者缺血性脑卒中 RR 1 69 95 CI1 34 2 15 和出血性脑卒中 RR 2 18 95 CI1 48 3 20 风险均升高 每天饮酒小于1drink者 总体脑卒中 RR 0 83 95 CI0 75 0 91 和缺血性脑卒中 RR 0 80 95 CI0 67 0 96 的发生风险均有降低 每天饮酒1 2drink仅降低了缺血性脑卒中的发生 RR 0 72 95 CI0 57 0 91 ReynoldsK LewisB NolenJD etal Alcoholconsumptionandriskofstroke ameta analysis JAMA 2003 289 579 588 饮酒 推荐意见 不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管疾病 饮酒者应适度 不要酗酒 男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g 女性减半 II级推荐 B级证据 睡眠呼吸紊乱 流行病学调查研究表明 控制了高血压 缺血性心脏病 肥胖和年龄等其它混杂因素后 睡眠呼吸紊乱是缺血性脑卒中的独立危险因素 OR 3 07 95 CI1 65 6 08 对1651名男性10年回顾性研究表明与正常者相比 严重的阻塞性睡眠 呼吸暂停指数AHI 30 h 增加致死性 OR 2 87 95 CI1 17 7 51 和非致死性 OR 3 17 95 CI1 12 7 52 心血管事件 心肌梗死 需要外科搭桥和 或经皮腔间血管成形术的急性冠状动脉机能不全 脑卒中 睡眠呼吸紊乱 推荐意见 成年人 尤其是腹型肥胖 心脏病和高血压人群 应注意有无睡眠呼吸紊乱症状 如有症状 应进一步请有关专科医师对其进行远期评估 I级推荐 A级证据 高凝状态 大部分获得性和遗传性高凝状态与静脉血栓的形成有关 而与脑梗死无关 回顾性研究显示抗心磷脂抗体和缺血性脑卒中有一定的联系 大部分病例对照研究并没有发现遗传性血液高凝状态和脑卒中的关系 例如凝血因子V的莱顿突变 凝血素20210突变 或蛋白C 蛋白S 抗凝血因子III的缺失等 推荐意见 目前尚无足够证据表明需对具有遗传性或获得性血栓形成倾向的患者进行脑卒中的预防性治疗 炎症 大量人群研究表明C反应蛋白 CRP 水平提高和心脑血管事件之间有显著的相关性 在健康男性和女性中其脑卒中危险分别增加2倍和3倍 推荐意见 对没有心脑血管病的患者可以考虑检测炎性因子 如超敏C 反应蛋白或脂蛋白磷脂酶A2评价其发生脑卒中的风险 但其作为临床常规检查的有效性尚未得到证实 级推