脑出血查房.ppt

护理查房 脑出血 概述 急性脑血管病 ACVD 又称脑卒中 是一组突然起病的脑血液循环障碍 迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的临床事件 脑血管疾病分类 急性脑血管 出血性 脑出血蛛网膜下腔出血缺血性 脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞和腔隙性梗死 慢性脑血管 脑血管病的病因 动脉硬化动脉栓塞动脉炎发育异常血管损伤心脏病血液病和血液流变学异常代谢病药物反应肿瘤 病例介绍 患者姓名 林立性别 男年龄 55岁 诊断 1 左颞顶叶脑出血并破入脑室系统2 梗阻性脑积水3 脑梗塞急性期4 脑动静脉畸形栓塞术后5 高血压病3级 极高危组6 2型糖尿病 患者因 反复头晕2年 于2009 12 11入住神经科 2009 12 12行全脑血管造影术后显示 左大脑中动脉可见畸形血管团 于2009 12 20日行左侧颞AVN栓塞术 术后造影血管畸形团已完全栓塞 但有造影剂外流 行头颅CT检查示左侧颞叶 外侧裂 双侧侧脑室 以左侧为主 大量出血 并破入蛛网膜下腔 经神经外科会诊后转神经外科手术治疗 于2010 12 606 00送手术室在全麻下行左侧侧脑室外引流术 左侧额颞顶部开颅去骨瓣脑内血肿清除术 左颞叶AVN切除术 术毕返回我科 予呼吸机辅助呼吸 麻醉未醒 瞳孔与术前一致 伤口敷料干净固定好 左侧侧脑室外外引流管通畅引出血性液 术后生命体征平稳 2010 12 9患者浅昏迷 双侧瞳孔等大等圆 直径是2mm 对光发射迟钝 无呕吐 抽搐 有自主呼吸 予试脱呼吸机 呼吸平顺 下午予拔除气管插管 生命征平稳 出现呼吸暂停 即予呼吸机辅助呼吸 生命征平稳 2009 12 30予停呼吸机辅助呼吸 气管套管内给氧 生命征平稳 2010 1 6转神经内科继续治疗 护理诊断 1 意识障碍2 清理呼吸道无效3 气体交换受损4 组织灌注量改变5 体温过高6 体液不足7 营养失调 低于机体需要量8 皮肤完整性受损9 潜在并发症 颅内感染 1 意识障碍 相关因素 与脑水肿有关护理措施 1 密切观察并记录患者的病情变化2 保护患者 防止可能的损伤 如癫痫发作 气道梗阻 误吸 3 约束患者 一定要使患者侧卧位 不要平卧 清理呼吸道无效 相关因素 与痰多 痰液粘稠无力咳出有关护理措施 1 遵医嘱予留痰标本2 痰液粘稠时遵医嘱予给药雾化吸入并吸痰 观察药物疗效3 予维持病人足够的液体入量 以降低分泌物的粘稠度4 必要时辅助支气管镜检查和胸穿5 如果患者病情恶化 随时准备好气管插管 气体交换受损 相关因素 与肺部感染有关护理措施 1 遵医嘱予抗生素 并观察药物疗效2 如果患者病情恶化 随时准备气管插管和呼吸机3 更换体位及有利于呼吸的体位 如 半卧位或高枕卧位 组织灌注量改变 相关因素 与脑水肿有关护理措施 1 保持充足的心输出量 保证生命器官的组织灌注2 避免引起颅内压增高的因素 如过度用力 颈部弯曲 剧烈咳嗽等3 使患者头部保持低位并偏向一侧4 注意观察瞳孔变化5 遵医嘱给药 体温过高 相关因素 与肺炎有关护理措施 1 每4h测量并记录T R RP2 使用亚低温治疗仪降温 出汗后及时更换衣服和注意保暖 更换体位和按摩 注意观察肢体皮肤温度颜色 观察末梢循环 3 予患者4次 日口腔护理 2次 日尿道口护理4 遵医嘱予使用抗生素 退热剂及补液 并观察记录降温效果 体液不足 相关因素 与代谢率增加 摄入不足有关护理措施 1 密切观察体液循环平衡情况2 准确及时记录24h的出入量 如尿的颜色或尿少时及时报告医生 按医嘱对症处理 3 遵医嘱予补液 输血4 监测血清电解质 营养失调 低于机体需要量 相关因素 与糖尿病 电解质失衡有关护理措施 1 遵医嘱予注射胰岛素 随时监测血糖的变化 调整胰岛素剂量 以免发生低血糖2 遵医嘱予补液3 遵医嘱予高热量食物 每次喂养前后评估胃管的插入长度和固定情况 根据病人的病情和耐受性调整肠内营养的速度 用量和浓度 皮肤完整性受损 相关因素 与长期卧床有关护理措施 1 保持床单元干燥整洁 勤擦身 换衣服 发现床单元污染时 随时更换 2 每2 3小时翻身一次 避免骨隆突部位继续受压 更换体位的时候时动作要轻柔 以防皮肤擦伤 3 在骶尾部褥疮周围涂红花酒精 并按摩皮肤 以改善血液循环 促进愈合 潜在并发症 颅内感染 相关因素 与脑部引流管有关护理措施 1 引流管要妥善固定好 防止脱出 翻身时注意引流管不要扭曲 打折 应低于头部 注意观察引流液的颜色和尿量2 交接班时要有标记 不可随意调整引流