乙肝丙肝自身免疫性肝病治疗PPT课件.ppt

临床常见肝炎的诊断及治疗 冯萍四川大学华西医院感染性疾病中心 1 感染性因素 非感染性因素 病毒性 寄生虫 细菌 真菌 自身免疫性酒精性脂肪性遗传 代谢性 急性肝病 慢性肝病 肝衰竭 肝硬化 肝癌 终末期肝病 2 常见肝病的原因 感染性病毒性 嗜肝病毒 甲 乙 丙 丁 戊 非嗜肝病毒 CMV EBV HSV 细菌性 胆道感染 全身性感染寄生虫性 血吸虫 肝吸虫 肝包虫等非感染性免疫性 AIH PBC PSC遗传代谢性 甲亢 Willson s病肿瘤性 肝癌 3 常见类型的肝炎 乙肝丙肝自身免疫性肝炎酒精性肝炎脂肪肝 酒精性及非酒精性 药物性 西药 中药 偏方 4 肝炎的治疗 急性肝炎治疗 休息 保肝 对症治疗 慢性肝炎 对症休息 保肝护肝 病因治疗 肝硬化 并发症治疗 肝癌 终末期肝病 手术治疗 介入治疗 5 慢性乙肝的治疗 6 慢性乙肝的治疗目的 抑制病毒复制 促进病毒清除减轻肝脏炎症及坏死 促进肝细胞修复阻止或延缓发展为肝硬化减少HBV相关性肝癌的发生率改善患者的生活质量 延长生存期缓解 减轻临床症状 7 慢性乙型肝炎的临床类型 2000前的诊断 慢纤肝 慢活肝按照2000年西安会标准分为 慢性乙肝轻 中 重度三种临床类型肝硬化 代偿期及失代期慢性乙肝病毒携带者HBsAg携带者HBV携带者 8 抗乙肝病毒治疗 ALT AST 2 ULN HBV DNA阳性者按照近5 6年抗乙肝病毒治疗需要及疗效评定需要分为E抗原阳性慢性乙肝E抗原阴性慢性乙肝ALT 2 ULN HBV DNA阳性者组织学炎症 G2 伴不同程度纤维化 9 HBeAg阴性 抗 HBe阳性乙肝 HBVDNA强阳性 ALT升高 肝纤维化较重 容易发展为肝硬化 HBVDNA阴性或弱阳性 ALT正常 肝纤维化逆转或轻微 常转化为非活动性携带状态 10 肝硬化的高危因素 反复出现肝病活动者 反复ALT升高但不出现HBeAg的血清学转换和HBVDNA清除者 年龄大而病程长者 HBVDNA持续高滴度者 病毒基因C型者 慢性乙肝患者肝硬化 11 乙肝治疗药物进展 70年代 保肝药 降低ALT 退黄80年代 干扰素 20 30 血清转换90年代后期 拉米夫定 1年治疗血清转换率 IFN大多数病人肝组织学改善大多数病人ALT复常延长治疗 50 病人可达血清转换问题 选择性压力使YMDD变异出现2001年 拉米夫定联合用药方案 阿地弗韦 12 慢性肝炎的一般治疗药物 护肝药物 肌苷 益肝灵 水飞蓟草 肝得健 VitB C缓解炎症药物 甘草甜素 美能 甘利欣 甘平等 膜保护剂 还原型谷胱苷肽 膜修复剂 多烯磷脂酰胆碱 改善代谢剂 硫普罗宁 甘乐等 降酶药物 联苯双脂 齐墩果酸 五味子 垂盆草等 13 一般治疗药物 退黄药物 门冬氨酸钾镁 腺苷蛋氨酸熊去氧胆酸等中医药 山豆根 肝炎灵 猪苓多糖 苦参素 小柴胡汤等抗肝纤维化药物 水飞蓟素 干扰素 秋水仙碱改善肝微循环 丹参制剂 14 慢性乙肝抗病毒治疗的指征 病毒复制指标阳性 HBeAg 或HBVDNA 104C ml肝功ALT 2 ULN或G 2级肝硬化失代偿期 只要HBV DNA阳性 长期抗病毒治疗有利用肝功能稳定 15 抗乙肝病毒药物 核苷酸制剂拉米夫定阿德福韦替比夫定恩替卡韦替诺福韦干扰素短效 长效 16 抗病毒药物的疗效判定 治疗结束时完全应答 即完成疗程时 血清ALT复常 HBeAg转阴 抗HBe转阳 血清转换 HBV DNA转阴或伴HBsAg转阴 随访1年持续应答 即治疗结束 停药随访1年仍达到完全应答标准 无复发 无应答 末达上述完全应答及持续应答标准者 17 抗乙肝治疗六大难点 药物进入肝细胞内浓度不够HBV高变异性HBV泛嗜性HBV免疫耐受性HBV整合cccDNA难以清除 18 抗病毒治疗的注意事项 目前治疗慢性乙肝的长期疗效有限 在开始治疗前 要仔细权衡患者的年龄 肝病的严重程度 应答的可能性 潜在的副作用及并发症 除非患者有禁忌症或继往对治疗无应答等条件限制 只要治疗指标符合 都应积极抗病毒治疗针对代偿性肝病 干扰素 拉米夫定及阿德福韦均可作为初始治疗 19 丙型肝炎的治疗 治疗指征 抗HCV阳性ALT增高HCV RNA阳性反指征失代偿期肝硬化血学指标明显异常神经精神异常 20 丙肝治疗药物 干扰素聚乙二醇 长效 干扰素 派罗欣 135 180ug w IH佩乐能 30 50ug w IH短效干扰素 运德素 安达芬 安复隆利巴韦林800 1200mg d 分3次 21 疗程及疗效判断 疗程 6 12月 反应差者延长疗程增加疗效疗效指标 生化应答 ALT恢复正常 病毒学应答 HCV RNA阴性组织学应答 组织学恢复或部分恢复应答类型 指标正常的时间EVR 早期病毒学应答 12周时ETVR 治疗结束时病毒学应答 治疗结束时SVR 持续病毒学应答 停药随访24周时 22 自身肝病的临床类型 自身免疫性肝炎 AIH 原发性胆汁性肝硬化 PBC 原发性硬化性胆管炎 PSC 重叠综合征 OS 23 AIH诊断及治疗 AIH诊断标准 肝炎症状及体征 肝功能异常 ALT AST ALP GGT组织学异常 淋巴细胞及浆细胞浸润 树突状细胞 星状细胞免疫学指标异常 ANA 1 320 IgG增高排除其他原因的肝炎 病毒性 酒精性 代谢性 脂肪肝等 24 AIH治疗 绝对治疗指征 使用强的松及免疫抑制剂ALT AST 10 ULNALT AST 5 ULN IgGAL 2 ULN 组织学炎症 桥接坏死或多小叶性坏死相对指征未达上述指标同时存在激素及免疫抑制剂的相对禁忌症 椎体压缩性骨折 精神异常 脆性糖尿病 高血压未控制 WBC 2 0 109 L PLT 50 109 L 25 AIH治疗方法 保肝护肝治疗免疫抑制治疗强的松 1 2mg kg d 6 8周开始减量 10 15mg d硫唑嘌呤 1 2mg kg d 效果好者 2周后1mg kg d环孢霉素他克莫司熊去氧胆酸 对于有禁忌症者可选择疗程 24 36周 26 PBC诊断及治疗 肝功能异常 TB DB增高 ALT AST增高不明显 ALP GGT异常增高血清学指标 AMA SAM LKM1阳性影像学改变 肝硬化病理检查 毛细胆管内皮增生性改变 瘀胆明显治疗 熊去氧胆酸 效果差者可选择环磷酰 环孢霉素 他克莫司等疗程 长期或终身治疗 27 PSC诊断及治疗 诊断标准肝功能异常 与PBC相似症状特点 皮肤瘙痒明显血清学检查 ANCA抗体阳性影像改变 胆管造影示枯枝状及残根状病理检查 细小胆管的破坏性改变治疗 熊去氧胆酸 无效时加免疫抑制剂疗程 长期治疗 28 自身免疫性肝病的临床判断 缓解 各项指标恢复 甚至组织学正常失败 遵循方案治疗 但病情恶化 不完全应答 经过2 3年治疗仅部分缓解当治疗失败时进行肝移植治疗当为不完全应答时 重新启动治疗 29 终末期肝病的治疗 所有肝病发展到内科治疗无效肝功能失代偿不能维持功能的阶段治疗