内分泌重点.doc

规范化医师培训内分泌知识糖尿病一、糖尿病流行病学n 据WHO估计，全球超过2.3亿糖尿病患者,预测到2025年上升到3亿n 我国现有糖尿病患者4千万，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美国）n 糖尿病已成为第三大非传染性疾病，负担重，威胁人类健康 二、糖尿病病因和发病机制 病因尚未完全阐明，不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因所致的综合征。与遗传、自身免疫、环境因素有关。从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病。糖尿病病因学分四类（一）1 型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1.免疫介导（急发型、缓发型） 2.特发性（二）型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）（三）其他特殊类型糖尿病 1 B细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY) （2）线粒体基因突变糖尿病 2 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常） 3 胰腺外分泌疾病 4 内分泌疾病 5 药物或化学品所致糖尿病 6 感染 7 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体 8 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征 （四）妊娠（期）糖尿病（GDM）型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身免疫有关型糖尿病其发生、发展可分为个阶段n （1） 遗传易感性n （2） 高胰岛素血症和或胰岛素抵抗n （3） 糖耐量减低（IGT）n （4） 临床糖尿病三、临床表现（一）、代谢紊乱症候群 (二)、急性并发症和伴发病 （三）、慢性并发症1、代谢紊乱症候群多饮 多食 多尿 消瘦 乏力、皮肤瘙痒、视物模糊2、急性并发症或伴发症n 1）糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷n 2）感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）3慢性并发症n 1） 大血管病变n 2） 微血管病变n a）糖尿病肾病 糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化 期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 入球小动脉扩张，球内压增加 期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正常或间歇性增高 期 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20200g/min 期 临床肾病，AER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h, 肾小球滤过率下降，浮肿和高血压 期 尿毒症 b)糖尿病性视网膜病变 分期 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明 c）糖尿病心肌病3）神经病变4）眼的其他病变5）糖尿病足3.其他 三）糖尿病神经病变(1) 周围神经病变 (2) 自主神经病变 四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等五）糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽四、糖尿病现代治疗的五大原则： 糖尿病教育及心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 病情监测甲状腺炎知识一.甲状腺炎分类： 一)亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎）二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎症 三)产后甲状腺炎桥本甲状腺炎 一、流行病学国外报道桥本甲状腺炎的患病率为3%4%。发病率男性0.08%，女性0.35%。女性发病率是男性的34倍。国内报道患病率为1.6%。发病率0.69%。如果将亚临床甲减患者包括在内，女性人群的患病率可高达3.3%-10%，且随年龄增长，患病率显著提高。二、病因和发病机制 桥本甲状腺炎是公认的器官特异性自身免疫疾病，具有一定的遗传倾向，可与其他自身免疫性疾病如恶性贫血、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮等并存。 目前认为桥本甲状腺炎是遗传和环境因素共同作用的结果。较为公认的病因是自身免疫疫功能异常。患者血清中出现针对甲状腺组织的特异性抗体，包括甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺刺激阻断性抗体(TSBAb)等。 桥本甲状腺炎发病机制至今尚未完全明确。碘摄入量增加可以促进隐性的桥本甲状腺炎患者发展到临床甲减。三、临床表现早期临床表现不典型，没有症状，可仅表现甲状腺自身抗体阳性。多数患者是以甲状腺肿或甲减首次就诊。晚期出现临床甲减。患者表现为怕冷、疲倦乏力、皮肤干燥、心动过缓、便秘甚至黏液性水肿等典型症状和常有咽部不适或轻度吞咽困难。时有颈部压迫感、偶有局部疼痛。体征有中度甲状腺肿大，呈弥漫性、分叶状或结节性，质地大多韧硬，与周围组织无黏连。AT则为甲状腺萎缩。 桥本甲状腺炎与格雷夫斯病（Graves病）可以并存，称为桥本甲状腺毒症。血清中存在甲状腺刺激抗体（TSAb）和TPOAb，组织学兼有桥本甲状腺炎和Graves病两种表现。临床表现为甲状腺功能亢进（甲亢）和甲减交替出现，可能与TSAb或TSBAb占主导作用有关。甲亢症状与格雷夫斯病类似，自觉症状可较单纯格雷夫斯病轻，需正规抗甲状腺药物治疗，但治疗中容易发生甲减。也有部分患者的甲亢为一过性漏出性甲状腺毒症。 桥本甲状腺炎患者也可同时伴有其他自身免疫性疾病，并可以成为内分泌多腺体自身免疫综合征的一个组成成分，即伴有甲减、1型糖尿病、甲状旁腺功能减退、肾上腺皮质功能减退症等。近年还发现了与本病相关的自身免疫性甲状腺炎相关性脑炎、甲状腺淀粉样变和淋巴细胞性间质性肺炎等。四、治疗1. 桥本甲状腺炎尚无针对病因的治疗措施。2. 限制碘摄入量在安全范围（尿碘在100200g/L），可能有助于延缓甲状腺自身免疫破坏进展。3. 仅有甲状腺肿、无甲减者一般不需要治疗。4. 治疗主要针对甲减和甲状腺肿的压迫症状。对临床甲减者实施甲状腺素替代治疗已成共识，推荐采用左甲状腺素。治疗达标后可以每612个月复查一次激素指标，必要时甲状腺超声检查。压迫症状明显、药物治疗不缓解者，可考虑手术治疗，但术后多发生甲减或甲减加重。5. 桥本甲状腺炎伴亚甲减的治疗最有争议。桥本甲状腺炎病变发展过程可分为三期：隐性期（早期）：甲状腺功能正常，无甲状腺肿或轻度甲状腺肿，TPOAb阳性，甲状腺内有淋巴细胞浸润。亚临床甲减期：甲状腺内大量淋巴细胞浸润，滤泡破坏。临床甲减期：滤泡破坏，甲状腺萎缩。糖尿病酮症酸中毒一、 糖尿病酮症酸中毒的病理生理、诊断与抢救？ 1. 病理生理 1）酸中毒 2）严重失水 3）电解质平衡紊乱 渗透性利尿，呕吐及摄入减少，cell内外水分、电解质转移以及血液浓缩等因素，均可导致电解质平衡紊乱，使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失，尤以K缺乏显著。4）携带氧系统失常 5）周围循环衰竭和肾功能障碍 ； 6）中枢神经功能障碍 在严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度的意识障碍、嗜睡、反应迟钝，以至昏迷，后期可发生脑水肿。 2. 诊断 对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑DKA 的可能，检查血糖、血酮、尿酮即可诊断。血糖多数为167333mmolL ；血酮体升高，多在48mmolL以上；尿糖、尿酮体强阳性。 3. 抢救 1）输液 是抢救DKA首要的、极其关键的措施。通常使用生理盐水，补液总量可按原体重10估计。如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在2小时内输入1 0002 000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压，决定输液量和速度。从第2至第6小时约输入1 0002 000ml。第1个24小时输液总量约4 0005 000ml，严重失水者可达6 0008 000ml。 2）胰岛素 小剂量(短效)胰岛素治疗方案(每小时每公斤体重01U)有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点。血糖下降速度一般以每小时约降低3.96.1L为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。在输液及胰岛素治疗过程中，需每1-2H监测血糖、电解质和尿糖、尿酮等。当血糖降至13.9mmolL时，改输5葡萄糖液并加入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)。 3）补钾 DKA患者体内有不同程度缺钾。代谢性酸中毒存在，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。经输液、胰岛素治疗后46小时，血钾常明显下降，有时可达严重程度。如治疗前血钾水平已低于正常，开始治疗时即应补钾，头24小时通过静脉输液每小时补钾约1320mmolL(相当于氯化钾10一15g)。 4）纠酸 轻症患者经输液和注射胰岛素后，酸中毒可逐渐纠正，不必补碱。由于二氧化碳透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根，快速补碱后，血pH上升，而脑脊液pH尚为酸性，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷。有下列三者之一时可补碱 ： PH 7.1； HCO-3 5CO2-CP 105）处理诱因和防治并发症 休克、严重感染、心衰、肾衰及脑水肿等 甲状腺功能亢进 二、甲亢的病因、病机、临床表现、诊断及治疗？ 一）病因：包括:Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素(hCG)相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。 二）临床表现： 1. 甲状腺毒症表现 (1)高代谢综合症 疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥，体重下降(2)精神神经系统 多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、记忆力减退、手和眼睑震颤(3)心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音亢进，脉压增大，合并甲亢性心脏病时，可出现心律失常，以房颤多见。(4)消化系统 稀便、排便次数增加。(5)肌肉骨骼系统 主要是甲亢性周期性瘫痪，20-40岁男性好发，诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。(6)造血系统 淋巴细胞和单核细胞增加，但WBC总数减低，可伴发血小板减少性紫癜。(7)生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生2. 甲状腺肿 甲状腺肿为弥漫性，质地中等(病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧)，无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。3. 眼征 一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性突眼，也称为Graves眼病。单纯性突眼包括下述表现:1轻度突眼:突眼度不超过l8mm;2 Stellwag征:瞬目减少，双目炯炯发亮;3上睑挛缩，睑裂增宽;4 von Graefe征:双眼向下看时，由于上眼险不能随眼球下落，出现白色巩膜;5 Joffroy征:眼球向上看时，前额皮肤不能皱起;6 Mobius征:双眼看近物时，眼球辐辏不良。这些体征与甲状腺毒症导致的交感神经兴奋性增高有关。浸润性突眼指眼球显著突出，突眼度超出l8mm.三） 诊断1.高代谢症状和体征 2. 甲状腺肿伴或不伴血管杂音 3. 血清FT4增高，TSH降低，具备以上三项诊断即可成立四）治疗一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养，如糖、蛋白质和B族维生素。失眠可给苯二氮章类镇静药，如安定片。心悸明显者可给BETA受体阻滞剂，如普茶洛尔(心得安)l020mg，每日3次，或美托洛尔2550mg，每日2次。目前，针对甲亢的治疗主要采用以下3种方式:1 抗甲状腺药物;2 131I治疗;3 甲状腺次全切除手术1. 抗甲状腺药物(antithyroid drugs, ATD ) 主要药物包括硫脲类和咪唑类两类。硫脲类包括丙硫氧嘧啶(PTU)和甲硫氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑和卡比马唑等。适用于病情轻、甲状腺轻中度肿大的甲亢病人。适应症：年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受于术者均宜采用药物治疗。剂量与疗程：一般情况下为:MMI 3045mg/d或PTU300450mg/d，分3次口服，MMI半衰期长，可以每天单次服用。当症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量。由于T4的血浆半衰期7d，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周以后。减量时大约每24周减药1次，每次MMI 减量510mg/d ( PTU 50-lOOmg/d )，减至最低有效剂量时维持治疗，MMI约为510mg/d, PTU约为SO-lOOmg/d，总疗程一般为l.01.5年。停药指标：主要根据临床症状和体征。目前认为下述指标预示甲亢可以治愈：（1） 甲状腺肿消失 （2）TSAb转为阴性 （3）T3抑制试验恢复正常不良反应：皮疹、粒细胞减少症、胆汁淤积性黄疸、中毒性肝病和血管炎等。 2. 131I治疗适应症： 1）成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II度以上; 2) ATD治疗失败或对ATD过敏;3）甲亢手术后复发;4甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;5甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;6老年甲亢;7甲亢并糖尿病;8毒性多结节性甲状腺肿;9自土功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证:1青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;2甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;3浸润性突眼:对轻度和稳定期的中、重度浸润性突