论村卫生室在农村卫生服务网络中的地位和作用.doc

论村卫生室在农村卫生服务网络中的地位和作用夏松青卫生室作为农村三级预防保健网的基础，在农村公共卫生和基本医疗服务中发挥着极其重要的作用。但由于目前农村基层卫生资源短缺、经费难以保障，使卫生室的职能难以正常发挥，农村卫生面临许多困难。随着我国基本卫生保健制度的实施，卫生室在农村卫生服务网络中的重要性将会进一步显现，农村基层卫生资源配置有必要进一步加强。一、 卫生室的功能定性与职能定位 我国的卫生资源配置一贯遵循自上而下、先上后下、抓大放小的规律，总是将Zhengfu意志、机构利益放在优先考虑的位置，而经常漠视人口的实际需求和需要。这是目前医疗资源自上而下依次递减的重要原因，影响我国卫生事业的健康发展。深入探讨农村卫生室的功能和职能，不仅有利于充分认识农村基层医疗机构的地位和作用，也能够帮助我们换一个视角，“自下而上”审视我国卫生资源配置格局。1、 卫生室的功能定性：（1）从经济学角度看1，卫生室具有三个方面的属性：首先是公共物品属性。农村传染病、地方病防控，健康教育，急诊急救等服务，均同时具有非竞争性和非排它性；其次是准公共物品属性。农村妇幼保健、计划生育指导等服务，虽然具有竞争性，但排它性很弱；第三是公益品属性。农村常见病、多发病的一般诊疗、慢性病的防治和康复，具有很强的正外部性。（2）从社会组织划分角度看，卫生室相当于非营利组织（NPO）。按美国约翰霍普金斯大学Laster M Salamon教授的分析，非营利组织一般具有五个特征：组织性、非Zhengfu性、非营利性、自治性和志愿性2。卫生室基本符合上述特征。（3）从医疗机构分类管理角度看，村级医疗机构应界定为公益类事业单位。第一，公共卫生服务是所有村级合法医疗机构的基本职责。第二，村级医疗机构缺乏提供非必须医疗服务的条件和能力。第三，公共财政投入村级医疗机构，其边际收益大于其它医疗机构。目前，我国村级医疗机构分为两类，其中承担预防保健业务的（卫生室）被界定为非营利性；不承担预防保健业务的（个体诊所）属营利性质。显然，这种做法值得商榷：首先，预防保健业务并非界定医疗机构属性的唯一标准。其次，允许村级医疗机构营利，容易造成农村基本医疗市场的混乱和无序。第三，在投入不足的情况下，预防保健的质量也难以保证，这种分类没有实际意义。对医疗机构实行分类管理的目的，主要是为了划分医疗费用的分担义务：基本医疗的溢出效应明显，更接近于公共物品或准公共物品，应当由Zhengfu（医疗保障）承担主要投入义务；非基本医疗的内部收益明显，更接近于私人物品，应当由个人投入。由于我国并未建立足以保障非营利医疗机构健康运行的投入机制和管理体制，上述分类不仅未能起到规范市场的作用，反而为管理带来不少麻烦。假如我们换个角度，对整个医疗供求体系作纵向考查，也许能够得出更有用的结论。在卫生供求体系中，基本医疗服务主要由基层医疗机构提供，具有很强的公益性；非基本医疗由级别较高的医疗机构提供，级别越高的医疗供给，其公益级别越低。显然，卫生投入应当优先用于基层医疗机构，以保障其公益性。从这个角度看，我国目前的卫生投入策略存在很大缺陷：级别高、可及性差、营利能力强的大型医院能够得到更多的财政资助；级别低、营利能力弱、可及性好的农村基层医疗机构却成为财政盲区。这是造成我国公共卫生和基本医疗供给不足，而非基本医疗供给过剩的根本原因。2、卫生室的职能定位：（1）横向看，村卫生室与乡镇卫生院表现为平行交*和垂直隶属的双重关系。平行交*关系：据作者观察，当前农民的就医规律是：常见病、多发病在村里治疗；慢性病、非危重病回村里治疗；危急重病到县（以上）医院治疗。卫生院在农村基本医疗市场中的比较优势不断丧失，乡、村两级医疗机构的层级特征日趋模糊3，4。这主要是因为农村常见病治疗受就医半径和价格限制，村卫生室占有绝对优势；二是大病住院治疗，受医院规模、设备和技术水平的引导，乡镇卫生院难以有所作为（偏远地区除外）。三是疾病谱发生变化，使卫生院在农村医疗市场中的职能定位出现困难。垂直隶属关系：一是行政隶属。县级Zhengfu卫生行政部门对农村卫生的管理权，主要是委托乡镇卫生院代为行使，乡、村两级医疗机构是管理与被管理的上下级关系。二是业务隶属。乡镇卫生院配备有冷链系统和专职卫生防疫人员，负责农村公共卫生的协调、指导和监督，村卫生室负责具体实施。（2）纵向看，卫生室与县级（二级）医疗机构形成垂直互补关系。首先是资源互补，村级卫生室虽然在农村医疗市场中占据地利、人和优势，但设施设备比较落后。而县级医院在县域内拥有较好的医疗设施和设备，二者具有明显的资源互补性；其次是技术互补，村级卫生室以常见病和多发病的一般治疗为主，不具备专科专病的诊疗优势。而县级医院专业分科较细，技术力量较强，二者具有明显的技术互补性。随着农村经济和交通状况的不断改善，县、村医疗机构之间“双向转诊”更加便利，二者的垂直互补作用会进一步增强。（3）从城乡一体化趋势看，部分农村卫生室将转化为社区医疗机构5，融入“城市医疗圈”。从长远看，城乡分割的卫生格局最终会被突破，农村基层医疗机构与城市三级医院的“双向转诊”机率也会不断增多。综上所述，第一，村级医疗机构在农村卫生服务网络中的地位十分重要，应加以规范并全部界定为非营利机构。第二，村级医疗机构更接近于公共物品，是卫生投入的重点。第三，乡镇卫生院与村卫生室，在农村公共卫生服务方面各自负有不同的责任和义务。第四，明确划定乡、村医疗机构的基本医疗服务边界比较困难，卫生室在农村常见病、多发病诊疗，慢性病康复、急诊急救方面具有比卫生院更多的优势。第五，村卫生室与县级医疗机构形成双向转诊关系，随着经济社会发展，村级医疗机构在农村卫生服务网络中的地位会越来越重要。二、 卫生室的地位和作用 卫生室被称为农村三级预防保健网的”网底”，不仅是公共卫生服务的主要实施者，凭借其地缘优势、人缘优势、价格优势，在农村医疗保健中也发挥着无可替代的重要作用。1、 公共卫生的“守门人”：我国农村地域广、人口多、经济落后，公共卫生服务的任务重、难度高。在所有医疗机构中，只有卫生室遍布于农村各地、深入于农民社区，承担着农村疫病监控和防治的重要职责，是农村公共卫生的忠实守护者，在我国整个公共卫生体系中占据重要地位。2、 农民健康的“保护伞”：有调查6显示：农民对村级医疗机构的服务评价最高，对乡镇卫生院的服务评价最低；患病后在村级医疗机构看病的占到72%，乡镇街道卫生院 10.4% ，县市区医院 8.4%，市级医院 2.1% 省级医院 0.3%。；农民对就诊医疗机构的选择因素，首先是距离近、其次是价格低、再次是服务好。徐丽娜等7对山东威海的一项研究也得出基本相同的结论。从上述数据看，村级医疗机构满足了农民70%以上的医疗需求。对农民来说，无论是常见病、多发病诊疗，还是急危重症的院前急救和转运，都离不开村级医疗机构。因此，卫生室是农民健康的“保护伞”，其质量好坏，直接关系到广大农民群众的身体健康和劳动生产能力。3、 医疗费用的“控制阀”：人们的卫生需求总是大于供给，而医疗消费又是供方主导，故医疗费用经常因误导需求而过快增长。当前，我国农民的收入水平还相对较低，所以农村基层卫生资源配置策略，要充分照顾农民的经济承受力。据观察，乡镇卫生院与卫生室相比，首先不具有价格优势，其次是可及性差，再次是技术优势不明显，故难以获得农民认可。在所有医疗机构中，卫生室的收费最低、可及性最好。因此，有必要通过加强卫生室服务能力建设，减轻农民的基本医疗费用负担。4、 农村社会的“稳定器”：随着经济社会的发展，我国农民对健康的预期不断提高。但由于农村基层卫生资源严重匮乏，农民看病难、看病贵的呼声日益强烈，不利于农村社会的和谐稳定。医疗具有维护健康、平抑贫富8、稳定社会的功能，就目前我国农村的经济状况来看，农民最普遍、最迫切的卫生需求是希望改善基本医疗保障：一是希望在可及的范围内有一所设施设备较好的卫生室；二是乡村医生的技术要过硬、服务要周到。三是医疗价格规范、合理。从目前我国卫生资源总量看，满足农民的这种愿望并非没有可能9，无论从社会公平，还是从市场效率角度看，我国的卫生资源配置都有必要进一步下沉。三、 卫生室的生存发展困境及其对策建议近年来，标准化卫生室建设已受到各级Zhengfu的高度重视，但由于受到农村自然条件和相关制度的制约，村级医疗机构的生存和发展还面临着许多困难。（一） 生存发展困境1、 资源困境：首先是人才匮乏。据卫生部最新统计数据，到2006年末，我国卫生人员总数562.0万人，其中执业（助理）医师199.5万人；每千人口卫生技术人员3.59人、执业（助理）医师1.55人。但受农村自然条件和人才政策的影响，这些卫生人员大都分布在城市和医院，目前只有10.4万名执业（助理）医师在村级卫生机构服务9。即使按7亿农民测算，每千城镇人口执业医师3.15人，而每千农村人口却只有0.15人，二者相差21倍。优质医疗人才严重短缺，使卫生室的发展陷入困境，农村卫生的落后状况难以根本改变。其次投入不足。目前大部分农村卫生室设施简陋、设备陈旧，正常职能难以发挥。由于投入不足，80%以上的村级医疗机构为私人经营，86%的农村预防接种为有偿服务6，农村公共卫生和基本医疗都存在许多隐患。2、 制度困境：一是政策歧视。“抓大放小”的政策导向，使村级医疗机构难以获得持续稳定的政策支持，发展前途暗淡；重城市轻农村的体制缺陷，使村卫生室长期处于自生自灭的状态；不合理的二元人才政策，使愿意长期在农村卫生室工作的执业医师被边缘化，工资福利没有保障、职称评定受到限制，造成农村优质卫生人才不断流失。二是财政漠视。国家的卫生投入向下止于乡镇卫生院，且规模越大的医院越容易得到资助。最基层的卫生室不但得不到公共财政的眷顾，甚至还经常遭受行政乱收费的困扰10。三是法规壁垒。一方面有大量暂未取得合法执业资格的医学高校毕业生被闲置；另一方面是乡村医生从业管理条例关闭了这类医疗人才进入村级医疗机构的大门。使乡村医生队伍难以“新陈代谢”，农村医疗市场被现代社会隔离，为非法行医、迷信活动创造了广阔的市场空间。3、 市场困境：一是农民进城务工不断增加，农村卫生室的服务人口有所减少。二是“新农合”的报销政策诱导病人趋高流动，卫生室的业务量有所下降。三是农村医疗市场不规范，相关政策不明朗，社会投资的兴趣不高。（二） 对策建议1、 合理布局、重点装备：一是要根据当地的交通状况确定卫生室的服务半径，然后依服务半径对农村卫生重新规划，以提高卫生资源配置的公平和效率。二是对已建成的标准化卫生室，要加强设备配置和人才配备，使其发挥更大的保障作用。2、 财政资助、政策倾斜：一是加快硬件建设。国家应加大标准化卫生室建设的投入，可以Zhengfu直接建设，也可以私人建设、集体租赁。二是加强人才投入。目前农村卫生落后的重要原因是人才严重匮乏和继续流失，要尽快制定优惠政策，在用足用好存量的前提下，不断吸引增量。可以先解决目前已经在农村注册的10万名执业（助理）医师的工资和福利，在职称评定、子女就学等方面也要给予一定政策照顾，以防他们继续从农村流失。同时对城市优秀医疗人才到农村卫生室服务的，也要制定相关优惠政策，鼓励在农村长期服务。三是调整“新农合”报销政策。提高村级医疗机构的报销比例，让农民获得方便、优质、价廉的卫生服务。 3、 修订法规、完善制度：首先，要对乡村医生从业管理条例进行修订，对具有规定学历的医药高校毕业生进入农村医疗服务市场创造条件。同时，对不具备合法执业资格、学历层次过低的乡村医生的执业权限要加以适当限制，以逐步优化农村从业人员的知识结构。其次，要建立农村卫生人才培训、考核、淘汰的长效机制，以提高农村卫生人员的服务能力。第三，