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急性白血病 四川大学华西医院血液内科羊裔明教授 一概念 白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病 其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段 特点是体内有大量白血病细胞广泛无控制的增生积聚 并浸润其他组织和器官 产生相应症状 二分类 Classification 二分类 Classification 高白细胞性白血病静脉血 三概述 白血病发病率 恶性肿瘤发病率的前10位 儿童为第一位 急性 慢性 ANLL ALL CML CLL病因 未明 与病毒 HTLV 遗传 放射 化学毒物 药物等因素有关 四病理改变 特异性病理改变 白血病细胞的增生与浸润部位 骨髓及其他造血组织 全身各器官组织急性白血病 浸润集中且严重 破坏组织能力大慢性白血病 浸染弥散 摧毁力小 主要在造血系统 四病理改变 非特异性病理改变 出血 营养不良 坏死 感染 急性白血病 急性非淋巴细胞性白血病ANLL 急性淋巴细胞性白血病ALL FAB分型 L1 以小细胞为主 L2 以大细胞为主 大小不均 L3 以大细胞为主 大小一致 免疫表达分型 B Cell 早期前体B ALL普通B ALL前B ALL成熟B ALLT cell 前T AllT ALL WHOClassification AcutemyeloidleukemiaAMLwithrecurrentcytogeneticabnormalities AMLwitht 8 21 APL Etc AMLwithmultilineagedysplasia AMLandMDS therapyrelatedAMLnototherwisecategorisedAcuteleukemiaofambiguouslineagePrecursorB andT cellneoplasms 急性白血病 临床表现贫血 出血 感染 浸润症状缓急取决于白血病细胞在体内积蓄及增生速度和程度 发热和感染 发热和感染 50 以发热起病 T 38 5 C易感染的机制 中性粒细胞数量和功能缺陷免疫缺陷 化疗及皮质激素 免疫球蛋白下降 皮肤粘膜屏障破坏院内感染 发热和感染 感染部位 咽喉炎 口腔炎 肺炎 肛周感染常见菌为 细菌 肺炎克雷白 绿脓 大肠杆菌 金葡真菌 念珠菌 隐球菌病毒 出血 约1 3患者以出血起病机制 血管壁损伤 白血病细胞浸润 感染内毒素及大量化疗 当WBC异常增多 小血管淤滞 出血血小板数量下降凝血功能障碍 DIC M3 原发型纤溶亢进肝素样抗凝物质增多 表现 皮肤粘膜出血 出血点 淤点 淤斑内脏出血 血尿 黑便 颅内出血AL死于出血的占62 大多数为颅内出血 贫血 2 3在确诊时有中度贫血机理 白血病克隆增殖 多能干细胞 红系组细胞下降无效红细胞生成溶血 多见于CLL其他 急 慢性失血 抗代谢药MTX Arac影响DNA代谢 导致巨幼贫 浸润症状 肝脾淋巴结长大 多见于ALL 且显著ALL 50 以上有浅表或纵隔淋巴结长大ANLL M4 M5发生淋巴结长大多见症状 腹胀 乏力 消瘦 食欲下降 骨骼系统症状 白血病大量增殖 骨内压力增加 浸润破坏骨质及骨髓 骨痛 胸骨压痛 具有诊断意义其他部位骨痛及四肢关节痛以ALL多见骨膜局部形成绿色瘤溶骨性粒细胞肉瘤形成 以珠网膜及硬脑膜浸润最常见蛛网膜 硬脑膜 脑实质 脉络膜 颅神经可发生在疾病活动期或缓解期 以ALL多见 CNS症状 CNS症状 症状 颅内压增高 头痛 呕吐 视乳头水肿脑血管意外 尤其当WBC高时绿色瘤压迫引起脊髓压迫症诊断 CSF压力 WBC 蛋白 有白血病细胞 口腔及皮肤症状 口腔及皮肤 多见于M4 M5齿龈增生 白血病皮疹 结节 斑块 溃疡性腺 以ALL多见 成为髓外复发的第二部位睾丸白血病较多见 卵巢白血病少见其他 心肺浸润 胃肠道 泌尿系统 白血病牙龈浸润及皮肤浸润 皮肤浸润 代谢紊乱 实验室检查 血象 贫血 正细胞性BPC 早期可正常或轻度减少 尤其是ALLWBC异常 数量及质量异常多数WBC增多 分类有原始幼稚细胞少数WBC正常或减少 无原始幼稚细胞 骨髓 大多数增生程度 少数增生 低增生性白血病 白血病原始细胞大量增殖 NEC30 M E 白血病裂孔现象 M6红系有巨幼样改变红系 巨核细胞 AuerRods 见于ANLL 急性白血病骨髓增生极度活跃均匀一致的白血病细胞 急性早幼粒细胞白血病图片 细胞化学 髓过氧化物酶染色阳性POX 免疫学检查 系来源标志 B 淋巴细胞 CD10 CD19 CD22 CD79T 淋巴细胞 CD7 cCD3 TdT急非淋 CD13 CD33 MPO非特异性标志 CD34 HLA DR 表型积分 2确定系列 EGIL急性未分化型白血病 AUL 急性混合细胞性白血病My ALLLy AML单表型AMLALL 免疫分型 染色体检查 T 15 17 PML RAR M3T 8 21 AML ETO M2T 8 14 ALL Bcell Inv 16 M4eoM2T 9 22 CMLALL 诊断及鉴别 诊断 临床 PB BM鉴别 MDS 原始细胞 20 类白血病反应 基本病因 BM AKP巨幼贫 原始细胞不多 PAS AA ITP BM口腔炎症 治疗 支持治疗化疗髓外白血病防治骨髓移植 防治感染控制出血纠正贫血防治高尿酸血症维持水电解质平衡 支持治疗 化疗 原则 联合 早期足量 间歇 髓外防治 个体化 分阶段 联合作用于不同细胞周期的药物毒性不同相互增强杀伤力的药物较有选择性的药物 化疗 早期足量早期一般状态好 耐受性好没有血液制品的致敏长期存活率取决于化疗强度耐药细胞少分阶段 诱导缓解巩固强化治疗 化疗 间歇 正常细胞周期2 3天 白血病细胞周期4 6天 使G0期细胞进入增殖周期 髓外白血病 药物不易过BBB 成为复发的根源 个体化 类型不同方案不同 状态不同 剂量不同 诱导缓解 迅速使白血病数目从5X1011 12 109以下 使造血功能恢复 症状 体征消失 血象骨髓正常缓解标准 完全缓解 CR 部分缓解 PR 未缓 NR CR 症状体征消失 Hb 100g Lor90g L BPC 100X109 L N 1 5X109 L 无白血病细胞 BM 原始幼稚细胞 5 标准方案 ANLL DA3 7 CD率85 M3 维甲酸 亚砷酸 CR率85 ALL DVLPCR率 儿童80 90 成人75 ANLL CR后早期强化 中剂量阿胞为主 定期巩固 毋需维持治疗 一般治疗1 2年后停药随访ALL CR后早期强化巩固 需维持治疗3 4年 方案不定DVLPEAMTXDVLPEAMTX口服药物6 MP MTX维持 巩固强化治疗 髓外白血病的防治 CNS LALL达CR 腰穿CSF正常 预防CNS L2年 不正常 治疗至正常 再预防CNS L2年ANLL M4 M5防治 MTX Dex 鞘内注射 6 8w一次 颅脑照射2400 3000cGy睾丸白血病 放疗 SCT BMTorPBSCT 分类 根据干细胞供者的不同分 同基因SCT 同卵双胞胎之间的移植供 受者组织相容性抗原基本相同但机会少且不适用于遗传性疾病 SCT BMTorPBSCT 异基因SCT 同种异体之间两者基因不完全相同 但HLA组织相容性抗原一致适用于白血病等造血系统疾病 重症免疫缺陷病目前应用最广泛 疗效最好的SCT来源于同胞兄妹和无关供者自体SCT 适用于淋巴瘤 实体瘤 分类 据造血干细胞来源的不同分为 骨髓移植 BMT 外周血干细胞移植 PBSCT 脐带血干细胞移植 主要用于儿童 预后 总结 1 急白病因尚未明 责任重大后来人病毒放射遗传病 免缺药物是诱因增生失控失分化 病理病机由此生贫血感染出血症 组织器官受浸润诊断重在查骨髓 组化免表把类分染体改变多涉及 基因变异是特征 总结 2 急白治疗主三法 化疗 支持为君臣联合化疗三阶段 诱导巩固与维持骨髓移植效果好 多数病人可无病血癌预后随龄定 急淋急髓要分清小儿急淋多能愈 成人急白色稍逊忧喜参半望未来 血癌何需泪沾巾 复习思考题 1 从急性白血病的发病机理阐述其临床表现的特点 2 急性白血病血象和骨髓象有何特点 3 急性白血病的化疗原则是什么 提出这些原则的依据是什么 4 AML和ALL标准诱导缓解方案是什么 如何实施 疗效如何 5 如何诱导APL缓解 6 试述ALLCNS白血病的临床表现和诊断标准 如何预防治疗CNS白血病 参考文献 唐锦治 血液病诊疗指南 M 北京 科学出版社 1999 88张之南 血液病诊断及疗效标准 第2版 天津 天津科学技术出版社 1998 168 194VaccaA RibattiD RoncaliL etal Bonemarrowangiogennesisandprogressioninmultiplemyeloma