骨折手法复位同意书.doc

沿河红十字医院骨折手法复位知情同意书 患者姓名性别年龄岁科别 外一手术时间：术前诊断拟行手术麻醉方式由于疾病的变化各不相同，患者的个体差异大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域。因此，任何手术都存在着风险，有些是医务人员和现代医学知识无法预知和防范的医疗意外，有些是能够预见但无法完全避免和防范的并发症。1.手术目的是通过无创伤性的手法复位争取使移位的骨折段恢复正常或近似正常的解剖关系，重建骨的支架作用。有利于骨折的固定和愈合。使肢体功能康复。 2.为达到手法复位所需要的效果，需要使用麻醉药物，而麻醉后出现麻醉意外，危及生命。心脑血管意外。 3.术中可能出现对骨折段部位的血管、神经等损伤。损伤后应需要进行切开复位。 4.术中可能出现各种 原因所致的手法复位不能达到正常或近似正常的解剖关系，也无法达到功能复位时，需要切开复位。5.术中根据各种情况而变更治疗方案。6.术后骨折可能延迟愈合或不愈合。7.术后骨折不稳定可能发生再移位。 8.术后出现骨化性肌炎的可能。9.术后创伤性关节炎；术后会出现肘关节功能活动受限。10.术后出现缺血性骨坏死，缺血性肌挛缩。11.术后出现急性骨萎缩。12.在治疗过程中，手法牵引复位可能需要多次调整、并相应的多次复查X光片。若脱位骨折复位、固定不佳时，您可能需要接受手术的治疗。12.其他无法预知的意外情况 若出现以上意外，作为手术医师，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。如果术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，并积极组织实施抢救和处置，请患者和家属理解，愿意并承担由于疾病本身或现有医疗技术条件所限而致的医疗意外及并发症，并签字负责，同意手术治疗。 患者： 家属： 与患者关系： 年 月 日 医师签字： 年 月 日 沿河红十字医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 岁 病历号： 疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 需在 下行 。清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。根据病情需要可能需要再次调整手术方案。由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。手术潜在风险和对策医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）我理解我可能出现局部出血。 2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。术后皮肤坏死肌腱及骨外露。肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。 3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。疤痕形成。 4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。 5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。远端血供障碍。 6）远期有关节僵硬，疤痕形成、挛缩及功能障碍。 7）左第四指远节坏死可能，残端综合征 8）其他不能预料情况 4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。 5.其他预料不到意外。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。根据医生对我病情的详细解释，我和家属已经知道我所患疾病的严重性，并知道选择手术治疗是当前减少并发症，大大的缩短卧床时间，最大限度的恢复肢体功能的最佳选择。为了提高日后的自主生活能力和最大限度的挽救劳动力，我在平等自愿的前提下（ 同意 ）医生对我行手术治疗，由于我和家属个人原因暂不（ ）手术手术治疗。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系