阑尾手术中寻找阑尾的解剖学技巧.doc

阑尾手术中寻找阑尾的解剖学技巧浙江临床医学2011年8月第l3卷第8期阑尾手术中寻找阑尾的解剖学技巧柳允急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症,大多需手术治疗.阑尾切除术绝大多数能在较短时间内顺利完成,但有时由于阑尾找不到而延长手术时间,有的甚至需2,3h.作者搜集本院2004年2月至2009年2月阑尾手术586例资料,统计手术时间与术中寻找阑尾所用时间,并作分析.报告如下.1临床资料1.1一般资料2004年2月至2009年2月,本院收治急性阑尾炎患者610例,男402例,女208例,年龄782岁,平均36.2岁.其中单纯性阑尾炎78例,化脓性阑尾炎380例,坏疽或穿孔性阑尾炎141例,阑尾周围脓肿10例.手术治疗586例,其中阑尾位置正常400例,异常186例(包括先天缺如1例,左位阑尾1例);保守治疗24例.610例患者均治愈出院.1.2手术时间手术时间2030min66例(单纯性阑尾炎52例,化脓性阑尾炎14例;阑尾位于右髂窝内正常位置59例,位于盆腔内7例),3160rain450例(单纯性阑尾炎6例,化脓性阑尾炎358例,坏疽或穿孔性阑尾炎86例;阑尾位于右髂窝内正常位置331例,阑尾位置异常109例),6190min50例(单纯性阑尾炎4例,化脓性阑尾炎8,坏疽或穿孔性阑尾炎38例;阑尾位于右髂窝正常位置l0例,阑尾位置异常40例),91120min18例(坏疽或穿孔性阑尾炎l7例,阑尾周围脓肿1例;阑尾位置均不正常),121150rain2例(先天阑尾缺如1例,实际病因为小肠异物穿孔,阑尾周围脓肿1例,阑尾位置均不正常).手术时问大多数在1h以内.作者单位:310000杭州笕桥医院?899?2讨论阑尾切除术用时差异较大,影响手术时间的因素很多,如阑尾及腹腔内炎症的轻重,阑尾包裹与否,患者腹壁肥胖程度,阑尾所在位置,麻醉效果,以及手术医生经验等.迅速地找到阑尾可缩短手术时问,减少脏器损伤,且能减轻患者的痛苦及降低术后并发症的发生.(1)术前定位.一般术前可根据患者的体征,压痛点及包块处大致定位;腰大肌试验阳性,提示阑尾炎已形成炎症脓肿,位置深于盲肠后或腹膜外;闭孔内肌试验阳性,说明阑尾位置靠近盆腔内.本组病例极大多数根据术前定位顺利找到阑尾.(2)切口选择.对典型病例选择右下腹麦氏切口,但对一些症状,体征不典型,尤其是腹膜炎体征重,范围大者,或明显肥胖者,选择经右下腹直肌外缘直切口探查,便于术中灵活应对.本组部分病例选择右下腹直肌外缘直切口,寻找阑尾比较顺利.(3)掌握正常解剖.盲肠是寻找阑尾的可靠标志,正常情况下80%的人盲肠在右髂窝内,20%的人盲肠在其它部位.盲肠的解剖特点一是有三条淡灰色结肠带,术中可由结肠带至其末端汇合处发现阑尾;二是盲肠外观呈袋型,有扁而基底宽的肠脂垂,系膜短,肠壁厚.本组阑尾位置异常者,寻找阑尾均费时寻找阑尾应遵循的原则,一是沿盲肠壁上的结肠带追寻,三条结肠带汇合于盲肠顶端之点即为阑尾根部;二是沿末段回肠追踪到盲肠,在回肠与盲肠交界处下方,即是阑尾基底部位;三是沿末段回肠系膜追寻,该系膜在末段回肠的后侧延伸成阑尾系膜,找到阑尾系膜,即可找到阑尾J.如术中见盲肠位置正常,但找不到阑尾,有几种可能.(1)先天阑尾缺如.文献报道有先天阑尾?900?缺如者,但较罕见.阑尾缺如者不应有典型阑尾炎症状,只有术中反复探查找不到阑尾,以及请示上级有经验的医师会诊后才能诊断先天阑尾缺如.本组有1病例最后诊断先天阑尾缺如,发病原因实际为小肠异物穿孔.(2)腹膜外阑尾.阑尾位于盲肠后方腹膜外,需切开盲肠外侧腹膜,将盲肠向内翻,才能显露阑尾.(3)盲肠壁浆膜下阑尾.阑尾位于盲肠壁浆膜下方,在盲肠壁上可触及一索条状物,切开索条状物表面浆膜,即可显露阑尾.(4)阑尾已坏疽脱落或自截.由于自截而残留较小较短部分不易引起临床注意,如在术中浙江临床医学2011年8月第l3卷第8期于右髂窝内找不到盲肠及阑尾时,应想到先天性大肠转位异常,或升结肠缩居于右上腹.有时因横结肠或乙状结肠系膜过长,也可移动到右下腹而混淆真相.还有阑尾畸形者,阑尾<1om(过短),或>15cm(过长),或有双阑尾(重复),应于术中仔细辨别.参考文献l陈孝平编.普通外科医师进修必读.北京:人民卫生出版社,2000257258.微型骨锚钉在治疗近节指问关节背侧脱位中的应用张隽吴向武夏永法杨友发近侧指问关节在手指的解剖和功能均起着重要作用,是手部最容易受伤的关节,而关节脱位又是损伤中最为常见.Bowman等将近节指问关节脱位分为三型,其中不稳定型需要手术治疗修复,以维持关节的稳定性.J.本科采用微型骨锚钉修复掌板一侧副韧带复合体的方法治疗近节指问关节不稳定脱位损伤,效果满意.1临床资料1.1一般资料2009年1月至2010年1月,本科收治近节指间关节背侧脱位患者16例(共l6指),其中男12例,女4例,年龄2l58岁,平均34.5岁;l1例为闭合损伤,5例为开放损伤(2例合并血管或神经损伤);扭伤lO例,工业性外伤6例;右手示指3指,中指3指,环指2指,小指l指,左手示指4指,中指3指.l6例均无肌腱损伤,且不伴有骨折.术前诊断依据:(1)有手指外伤史,作者单位:313300浙江省安吉县中医院骨科关节畸形,功能障碍;(2)检查指间关节的被动活动和主动活动范围,并与健侧指比较衡量关节损伤程度;(3)x线摄片示有脱位.1.2手术方法所用材料MitekMcro微型骨锚系统,包括一个锥形锚体(头部带有2个尖突,尾部连有40爱惜康双针缝合线)和与之匹配的钻头和骨锚植入的手动操作器.经臂丛神经阻滞麻醉后,在近节指间关节掌侧Brunner切口进入,s形切开腱膜,将屈肌腱牵引到一侧后,直视下可见掌板伴随一侧或两侧侧副韧带断裂.关节复位后,根据掌板一侧副韧带损伤的部位在中节指骨基底部或近节指骨远端掌板起止点两侧45.角处,用专用钻头钻孔将锚钉植入器顶部置于预钻孔的涮u,把