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文档简介

山 东 省 规 范 化 诊 所申 报 表申 请 单 位 申 请 日 期 山东省卫生厅制填 表 说 明1、本申请表一式四份，除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用宋体小四号，英文用12号字)。所附资料按顺序装订成册。2、填写本表前，请认真阅读有关法律法规、规范及山东省规范化诊所评定标准（试行）。申请单位未按要求申报的，将不予受理。申请单位负责人执业地址医疗机构代码诊疗科目面积注册资金卫生技术人员数医生人数护士人数联系人电 话邮 编传 真保 证 书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打）1. 医疗机构执业许可证正副本及其复印件；2. 诊所用房产权证明或者使用证明；3. 诊所建筑设计平面图；4. 诊所法定代表人或负责人身份证及其复印件；5. 诊所工作人员名录和有关资格证书、执业证书及其复印件；6. 诊所规章制度； 7. 医疗设备、设施、器具清单；8. 医疗废物、污水处理方案； 9.基层医疗机构“规范服务行动”落实情况；10. 卫生行政部门现场审核报告； 11.卫生行政部门规定的其他材料；12.其它有助于审批的资料。其它需要说明的
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