化脓性脑膜炎治疗指南.ppt

化脓性脑膜炎 purulentmeningitis 概述 1 由各种细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病 2 主要临床表现是发热 头痛 呕吐 惊厥 意识障碍 局灶性神经系统症状及脑脊液化脓性改变等 3 死亡率和致残率较高 临床表现 一 发病多数起病急 常先有发热 畏寒等上感症状早期有易激惹 目光呆滞脑膜炎双球菌所致者可呈暴发型起病 24小时内危及生命 二 全身感染中毒症状 如发热 头痛 精神萎靡 全身瘀点瘀斑等 重者DIC 休克 三 颅压增高表现 头痛 呕吐 前囟饱满 血压升高 嗜睡 昏迷 惊厥 脑疝四 脑膜刺激征 颈强直Kernig征Brudzinski征阳性 五 视神经 动眼神经 面神经和听神经受累时有相应功能障碍 六 脑动脉受累 肢体瘫痪 血管闭塞 坏死出血或脑梗塞 脑膜脑炎 脑实质有细胞浸润 出血坏死变性 七 视乳头水肿 脑脓肿 硬脑膜下积脓或静脉窦栓塞 实验室检查 一 外周血象 白细胞总数增高 可达20 109 L 40 109 L中性粒细胞为主感染严重时 白细胞总数有时反而减少 二 脑脊液常规检查 关键 颅内压过高者先脱水 压力增高200 500mm水柱 外观混浊 WBC增高 1000 106 L 80 95 以中性粒细胞为主 蛋白增高 常 1000mg L 糖显著降低 常 1 1mmol L 氯化物降低 三 细菌学检查 CSF涂片镜检找菌 脑脊液和血培养 CSF涂片找菌阳性率取决于细菌量革兰染色找不到者可用丫啶橙将细菌染色 用荧光显微镜观察 四 脑CT或MRI 不作常规 当颅压明显增高 治疗不顺利 头围增大疑有并发症者可作CT 诊断 1 好发于婴幼儿 儿童及老年人2 起病急骤 有前驱感染症状3 有颅内压增高表现4 外周血白胞总数及中性粒细胞明显增高5 脑电图弥漫性慢波6 脑脊液特征性改变 诊治流程 怀疑细菌性脑膜炎是否存在以下情况 免疫低下 中枢神经系统疾病 新近癫痫 视盘水肿 意识改变及局灶性神经缺陷否是血培养和腰穿血培养地塞米松 经验抗菌治疗 诊治流程 头颅CT检查结果 CSF支持细菌性脑膜炎腰穿革兰染色结果针对性抗菌治疗 什么时间开始抗菌治疗 症状持续时间越长 预后不良可能性越大英国感染病协会推荐 对所有怀疑细菌性脑膜炎的成年患者 接诊后应立即静脉给予抗菌药物美国新近研究表明 给予抗菌药物阻止病情进一步恶化可以改善预后细菌性脑膜炎是神经病学急症 一旦诊断应尽早给予适当治疗目前尚无前瞻性临床研究证实 针对性抗菌治疗方案 不同致病菌的抗菌疗程 地塞米松治疗的意义 某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者 应考虑辅以地塞米松治疗成年肺炎链球菌患者应在抗菌药第一次给药前10 20分钟 或至少同时应用已接受抗菌治疗的成年患者则不必再使用地塞米松 因为此时应用地塞米松未必改善预后其他致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松证据尚不充分 反复腰穿的指征 抗菌治疗效果较好时不建议常规复查腰穿以证实细菌清除情况及生化参数是否改善抗菌治疗48小时疗效不明显应再次行CSF分析尤其对于耐