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文档简介

。* 医 院心血管介入手术知情同意书科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号 一、 术前诊断： 既往重大疾病史： 拟行检查和手术名称1、冠状动脉造影 2、PTCA+支架植入术 3、左心室造影 4、右心导管检查 5、大？管造影（开主动脉、腹主动脉、肾动脉、支气管动脉、颈动脉、肺动脉、腔静脉） 6、先心病造？及介入封堵术（PDA、ASD、VSD等） 7、胸主动脉夹层覆膜支架置入术 8、永久（或）临时滤？置入术 9、主动脉球囊反搏术 10、其他 1、过敏反应（造影剂、麻醉剂等） 2、严重心律失常（室速、室颤、心室停搏、房室传导阻滞等） 3、心肌、冠脉穿孔、心脏破裂、心包填塞 4、血栓栓塞（脑栓塞、肺栓塞、大动、静脉栓塞等） 5、导管断裂、打结 6、动脉夹层（冠脉、主动脉、股动脉等） 7、桡动脉痉挛、闭塞 8、桡动脉血管迂曲、痉挛等导致穿刺失败，需改为股动脉入路 9、感染（局部和全身） 10、急性心肌梗死 11、急性心力衰竭 12、支架植入后再狭窄 13、支架内急性、亚急性血栓形成 14、支架不能防止未植入支架的血管发生病变 15、病变、钙化、迂曲支架脱载 16、出血（动脉或静脉大出血）和局部血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿等 17、造影剂介导的肾功能障碍 18、迷走反射 19、因冠脉病变复杂，无法行介入治疗，由此可能造成费用增加 20、滤器移位或滤器内血栓形成 21、封堵器脱落、主动脉或三尖瓣返流、残余分流、溶血、心脏及血管穿孔、神经系统并发症、头痛、中风等，局部血栓形成 22、植入封堵器后出现IIIAVB或溶血现象 23、其他以上各项可致重要脏器功能受损，重者可危及生命。特殊（高值）耗材： 二、 替代医疗方案及风险：您对上述交代的问题是否理解 您是否同意以上第一项中所述的手术 患者签字 年 月 日 时 分代理人与患者关系 代理人签名 年 月 日 时 分通讯地址 联系电话 告知医师 年 月 日 时 分欢迎您的下载，资料仅
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