医疗保险业务须知-东北大学人事处.doc

东北大学参加省直医疗保险业务须知一、参保范围省直驻沈阳市（不含县及县及市）的党政机关、人大机关、政协机关、检察机关、审判机关、各人民团体、各民主党派及原享受公费医疗的事业、社会团体的在职和退休人员（不包括医疗照顾对象）。省直单位的老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人（警察）不参加基本医疗保险。二、缴费（一）缴费比例学校按在职职工上年月平均工资总额8%缴纳基本医疗保险费；在职职工按本人上年月平均工资2%缴纳基本医疗保险费；学校按在职职工上年月平均工资总额4%缴纳公务员补助。退休人员不缴纳基本医疗保险费。（二）缴费基数辽宁省医保政策规定缴费基数为上年平均月工资收入，缴费基数最高限额为上年度省直参保职工月平均工资300%(3300元)，最低限额为上年度省直参保职工平均工资60%（660元）。为便于操作，我校在职职工缴费基数构成为工资、补贴和2005年增发岗位津贴。发病假工资和生活费的人员，以本人档案工资和2005年增发岗位津贴为缴费基数。提前退休人员在职职工。退休职工以退休当月退休费为基数。省直参保职工平均工资由省劳动和社会保障厅会同省人事厅每年公布一次。缴费基数每年调整一次。（三）缴费申报参保单位须按月向省社保局缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助费，每月的缴费时间是1日至15日，遇有节假日时顺延。退休人员缴纳基本医疗保险费的最低年限为男满30年，女满25年。缴足最低年限仍未达到退休年龄的职工，应继续缴纳基本医疗保险费；达到退休、退职年龄但未缴足最低年限的，须分别按照本单位和职工个人的缴费比例，以本人退休、退职前一个月的工资收入为基数，一次性缴足基本医疗保险费。符合国家规定的连续工龄以及特殊工种折算的工龄，视同缴费年限。三、基金构成与支付（一）基本医疗保险基金构成省直单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金设立统筹基金、个人医疗账户基金和公务员医疗补助基金。统筹基金、个人医疗账户基金和公务员医疗补助基金分别核算，不得相互挤占、挪用。（二）个人医疗账户基金的构成1、职工个人缴纳的基本医疗保险费；2、单位缴纳的基本医疗保险费中，按规定比例计入的部分；3、单位缴纳的公务员医疗保险基金中，按规定比例计入的部分；4、个人医疗账户储存额的利息（个人医疗账户储存额的计息，按国家有关规定执行）；5、依据有关规定纳入个人医疗账户的其他资金。（三）个人账户计入比例个人缴费单位缴费划入个人账户公务员补助划入个人账户总计45周岁以下（含45岁）2%1%1%4%45周岁以上2%2%1%5%退休人员不缴费5%1%6%（四）个人医疗账户的支付范围1、参保人员在定点医疗机构门诊发生符合规定的医疗费用；2、参保人员在定点零售药店购药发生的符合规定的费用；3、参保人员住院、建立治疗型家庭病床、特殊病种门诊发生的符合规定的医疗费用中需个人支付的费用。个人医疗账户资金归个人所有，但只能用于支付符合基本医疗保险规定发生的医疗费用。个人医疗账户资金可跨年度结转使用，但不能提取现金。职工调转时，个人医疗账户储存额随同转移，调往外省市或出国（境）定居的，可一次性付给现金。个人医疗账户资金可依法继承。（五）统筹基金支付范围1、参保人员在定点医疗机构发生的按规定比例报销的住院费用；2、部分特殊病种在定点医疗机构门诊和家庭病床发生的按规定比例报销的医疗费用；3、参保人员转诊、转院发生的按规定比例报销的费用；4、参保人员异地就医发生的按规定比例报销的费用；5、在机关事业单位未实行工伤和生育社会保险之前，参保人员因工负伤部位治疗及符合计划生育政策规定发生的医疗费用（按基本医疗保险规定个人负担部分由公务员医疗补助费补助）。（六）统筹基金不予支付的项目1、未经批准到非定点医疗机构住院的医疗费用；2、因自杀、自残或违法违纪行为造成伤、病住院所发生的医疗费用；3、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用；4、按照有关规定应自付的费用。（七）统筹基金起付标准及个人负担比例定点医疗机构名称起付标准（公务员补助50%）起付标准以上个人负担比例个人承担部分公务员补助比例中国医科大学附属第一医院1200在职：10%退休：8%75%中国医科大学附属第二医院1200在职：10%退休：8%75%中国医科大学附属第四医院900在职：10%退休：8%75%辽宁省人民医院900在职：10%退休：8%75%辽宁省金秋医院900在职：10%退休：8%75%辽宁省肿瘤医院900在职：10%退休：8%75%辽宁中医药大学附属第一医院900在职：10%退休：8%75%辽宁中医药大学附属第二医院900在职：10%退休：8%75%辽宁中医药大学附属肛肠医院900在职：10%退休：8%75%解放军二O二医院900在职：10%退休：8%75%沈阳市第四人民医院900在职：10%退休：8%75%沈阳市第五人民医院900在职：10%退休：8%75%辽宁省友谊医院900在职：10%退休：8%75%辽宁省妇幼保健院900在职：10%退休：8%75%沈阳市传染病院900在职：10%退休：8%75%沈阳市第七人民医院600在职：8%退休：6%75%沈阳市第242人民医院600在职：8%退休：6%75%沈阳市第157人民医院600在职：8%退休：6%75%沈阳市胸科医院600在职：8%退休：6%75%沈阳市肛肠医院600在职：8%退休：6%75%沈阳市中医院600在职：8%退休：6%75%沈阳市何氏眼科600在职：8%退休：6%75%沈阳市口腔医院600在职：8%退休：6%75%辽宁中医药大学中西医结合医院600在职：8%退休：6%75%沈阳市东陵区人民医院600在职：8%退休：6%75%沈阳市骨科医院600在职：8%退休：6%75%沈阳市爱尔眼科医院600在职：8%退休：6%75%沈阳市德济医院600在职：8%退休：6%75%沈阳市红十字会医院600在职：8%退休：6%75%辽宁省血栓病中西医结合医院400在职：8%退休：6%75%辽宁大学医院300在职：6%退休：4%75%辽宁省马三家劳动教养院医院300在职：6%退休：4%75%沈阳市皇姑区龙江服务中心300在职：6%退休：4%75%沈阳市精神卫生中心无在职：8%退休：6%75%鞍山市汤岗子医院1200在职、退休个人承担30%75%注：1、一年内在同级医院多次住院的，起付标准每次递减15%，但递减最多不得超过2次。2、参保人员患有精神病、急慢性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核在专科医院住院治疗不设起付标准，个人自负比例不变。3、年度内因恶性肿瘤第二次以后住院，不设起付线。（八）统筹基金最高支付限额统筹基金设定最高支付限额为每年4.4万元。四、门诊就医参保人员持省直医疗保险就医手册及IC卡到任意一家省直定点医院“基本医疗保险窗口”挂号（挂号费自付）后就医，可自主决定在定点医院取药或到定点药店购药。医药费由个人账户中支付、个人账户不足时个人用现金支付。五、购药参保人员持省直医疗保险就医手册及IC卡到定点零售药店购买药品目录内药品。省直医疗保险定点零售药店名单药店名称1百盛北行店2百盛大西店3百盛南塔店4博康药房5东北大药房（长客店）6东北大药房（中街店）7东北大药房北陵店8东北大药房北行分店9东北大药房长江店10东北大药房东陵路店11东北大药房恩世店12东北大药房环城店13东北大药房连锁店三好分店14东北大药房宁山店15东北大药房怒江店16东北大药房福德店17东北大药房金廊店18国大药店（泰山路）19来尔康长江店20辽宁成大方圆连锁公司龙江分店21辽宁成大方圆连锁公司中心分店22成大方圆南七分店23辽宁新华鲁抗大药房有限公司24美铭洋药房二部25沈阳国兴药房26沈阳南塔大药房27沈阳市久康堂药房28沈阳市沛芝堂大药房陵东分店29沈阳市太原街大药房30沈阳市天宇大药房（陵东店）31沈阳市众意愿大药房32沈阳维多大药房33沈阳维多大药房大西店34沈阳鑫贸大药房有限公司（总店）35鑫贸大药房松花江店36鑫贸大药房泰山路店37泰华新药特药药房38天益堂药店（二经街店）39天益堂药店（西塔店）40天益堂中街店41同仁堂药店（中街）42同仁药店（北市店）43维康保工店44维康大南店45维康大药房北市店46维康大药房长兴分分店47维康大药房风雨坛分店48维康大药房和平分分店49维康大药房宁山分店50维康大药房泉园店51维康大药房十二路店52维康大药房松花江分店53维康大药房小白楼店54维康大药房小南店55维康大药房杏林店56维康大药房中山分店57维康三台子店58维康沙河子店59维康十二纬路店60维康药房（滑翔店）61维康药房（昆山店）62新辽沈大药房二部63一致川江店64一致齐贤店65一致药店66泽宇药房六、特殊情况的就医管理须知（一）门诊特殊病的申办及管理门诊特殊病的概念门诊特殊病是指特定的一些需要长期门诊治疗，医疗费用较高，且不需要住院治疗的疾病。1、门诊特殊病的种类大病：恶性肿瘤放、化疗；肾透析；器官移植后抗排斥反应治疗。慢性病：糖尿病合并症；高血压病期；冠心病陈旧性心梗。高血压病期的诊断标准：（符合下列条件之一）（1）合并冠心病心梗；（2）合并脑出血（有功能障碍的）；（3）合并脑梗塞（有功能障碍的）；（4）合并肾功能不全；（5）合并动脉夹层；（6）合并心功能不全；冠心病陈旧性心梗的诊断标准：（1）相应的心电图改变；（2）肯定的酶学改变；（3）冠脉造影支持诊断；糖尿病合并症的诊断标准：（1）合并脑梗塞；（2）糖尿病肾病；（3）合并冠心病心梗（4）合并高血压病III期（同上）2、门诊特殊病的申办程序大病：个人持书面申请、一张一寸照片、单位介绍信、近两年病志资料（器官移植须提供手术病志复印件）、近期检验报告单到定点医院填写辽宁省省直机关事业单位职工医疗保险门诊特殊病种审批表，定点医院负责组织专家组对所患疾病做出认定。经医院专家组认定后，将上述资料统一送省社保局审核、备案，待审批通过后领取门诊特殊病就医手册。慢性病：个人书面申请、近两年病志资料（住院病志复印件）、辽宁省省直机关事业单位职工医疗保险门诊特殊病种审批表，参加统一体检。3、门诊特殊病的管理（1）患者选择一家定点医院进行门诊特殊病就诊。一年内不能变动，若有变动，年满时提前一个月报省社保局医保部备案。（2）诊特殊病就医手册仅限于选定医院门诊的特殊病就医。不能进行其他病的就医。（3）每半年将对特殊病就医手册进行审核，由专家组认定继续治疗方案。定点医院医保科审核盖章后，社保局医保部审核盖章。（4）患者治疗终止时，由单位将其特殊病就医手册收回，报送省社保局医保部注销。4、门诊特殊病的费用结算 当年符合规定的特殊病门诊治疗费用超过起付标准(1300元)后，超出部分，统筹基金承担70%，个人负担部分（不包括起付标准部分），公务员补助90%。（二）治疗型家庭病床的申办及管理1、治疗型家庭病床的条件（同时符合三种）符合住院标准（急危重者除外）、生活不能完全自理且到定点医疗机构住院确有困难的患者。2、治疗型家庭病床的申办程序个人提出申请，携带病志资料到定点医院办理建床手续。经定点医院同意并填写省直单位职工基本医疗保险家庭病床审批表，由医院报省社保局备案。治疗周期不超过2个月，确因病情需要，可以重新审批，延长不超过1个月。3、治疗型家庭病床的费用结算符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付60%，个人负担40%，年度家庭病床个人支付超过800元后，进入公务员补助，余额补助60%。（三）转院的申办及管理1、转诊转院的条件（符合其一）（1）专家会诊不能确诊；（2）本院无条件治疗；（3）急、危、重需转院的；（4）须专科治疗。2、转诊转院的申办程序首诊必须在定点医院就诊，转诊医院审批（医保科长、主管院长同意）后报社保局备案。3、转诊转院的费用结算（1）转往本地的，按相应级别医院住院费结算。低级医院转往高级医院，高级医院收取起付线差额。高级医院转往低级医院，不重新收起付费。（2）转往异地的，起付标准为1200元，个人负担30%，转出医疗机构负担10%，其余由统筹基金支付。（3）公务员补助与同本地就医相同。4、转诊汤岗子病种：类风湿、风湿、腰间盘脱出、颈椎病、皮肤病。条件：符合住院标准，需要特殊治疗。申请材料：审批表、书面申请、近两年病史资料（住院病志复印件、检验报告单）结算：同转诊到异地结算办法。（四）工伤就医1、备案校医保办专管员将本校工伤人员的工伤批件原件、复印件、就医手册并选择定点医院统一报省社保局备案。2、就医工伤人员的工伤部位就医时，到选定的医院，向医生出示工伤批件的复印件。3、结算 工伤人员就医时直接与医院结算，医院与社保局结算。工伤部位旧病复发治疗费用，符合基本医疗保险规定的个人支付部分，由公务员补助100%支付。（五）生育就医1、产前检查指从立卡到妊娠终止的费用，由公务员补助中一次性报销500元。生育人员须提供计划生育批件原件、有效收据、相关检验报告单及生育住院病志复印件，由学校统一报社保局报销。2、计划生育（节育）个人承担符合基本医疗保险规定费用的5%，其余由公务员补助支付95%。3、生育住院个人承担符合基本医疗保险规定费用的5%，其余由公务员补助及统筹基金支付。（六）急诊急救的就医管理1、急诊急救的范围急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志的改变，并经头部CT证实）；由于各种原因导致严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物阻塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）；急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；急性心血管疾病（指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗死等）；急腹症（以紧急手术为准）、各种原因导致急性休克、昏迷；严重急性中毒；中度以上烧伤；其他经专家认定属于急诊抢救范围的病情。以上急诊抢救范围不包括自杀、自残、交通事故、违法违纪等行为造成的各种急症。2、急诊急救的分类：根据备案方式、结算地点、结算比例的不同分：在定点医院急诊急救和在非定点医院急诊急救。3、在定点医院急诊急救的经办及结算出院后携带门诊抢救病志、有效收据、出院小结到定点医院医保科结算。结算比例：统筹基金报销60%，门诊抢救后转住院的个人负担部分由公务员补助基金补助60%，门诊抢救后死亡的个人负担部分由公务员补助基金补助70%。4、在非定点医院急诊急救的经办及结算备案：3个工作日到省社保局备案，备案时携带门诊抢救病志和学校医保办证明。结算：出院后携带住院病志复印件、有效收据、医疗费用清单到省社保结算。报销比例：统筹基金报销60%，按规定个人负担部分公务员补助基金补助40%。（七）异地就医的有关问题1、异地安置人员的就医管理异地安置人员的条件退休人员、户口迁至沈阳市区以外的居住地；比照异地安置人员的条件：退休人员、身边无子女和配偶、在异地连续居住一年以上；异地安置人员的就医管理办法登记、备案：异地安置人员在当地选1-3所非