精神病学(13-20章).doc

精神病学（13至20章）第十三章 精神发育迟滞精神发育迟滞（Mental retardation）又称精神发育不全，是一种可由多种原因引起的脑发育障碍所致的综合征，以智力低下和社会适应困难为主要特征，可伴有某种精神或躯体疾病。于发育期起病，随年龄增长，智力也稍有进步，但中、重度患者仍给家庭社会带来沉重负担。轻度患者的身体发育无明显异常，在征兵体验中常被忽视而入选，造成部队训练和管理困难，应予以注视。本病较常见，国外报道总患病率为8（英）10（美），其中中、重度者均为2。我国1982年十二个地区联合调查结果：中、重度患病率为3.33，尚无轻度患者的患病率数据。外报道的患病率均为农村高于城市，男性高于女性。病因与发病机理病因复杂。国外资料指出：约20%精神发育迟滞是由环境因素引起，25%由染色体异常或基因异常引起，一半以上患者找不出病因。还发现85%重度患者可找出生物学病因，如染色体异常、先天性疾病、代谢与内分泌异常、感染、中毒、外伤等物理性因素等。引起精神发育迟滞的心理社会因素难以分折归纳，现将较肯定的原因归纳如下：一、遗传异常：主要指由基因或染色体异常所致的神经系统发育不良、畸形或先天性代谢Down综合征、Turner综合征；苯丙酮尿症、半乳糖血症、家族性黑朦性痴呆；神经纤维瘤病、结节性硬化及先天性脑积水、脑穿通畸形、小头畸形等。二、胎儿期获得性异常：妊娠前三个月是胎儿神经系统结构初步形成阶段，易遭受致病因素的损害，而导致明显的畸形。在胎儿期母体的感染（病毒、螺旋体、弓形体）、腹部外伤或放射线照射、精神活性物质中毒、甲状腺机能低下等内分泌疾病、妊娠毒血症、营养不良、缺氧等严重疾病均系精神发育迟滞的病因之一。三、围产期疾病：包括早产、难产、分娩过程中脑损伤，新生儿窒息及核黄疸等。四、出生后疾病：出生后头2年，脑发育最快，致病因素在此期内造成的脑损害也严重。学龄前是最关键时期，其次为小学年龄期。致病原因很多，如感染（特别是中枢神经系统的感染）、颅脑外伤、中毒、癫痫、营养不良、内分泌或代谢疾病及疫苗接种后脑炎等。近年来研究表明：各种感觉器官的刺激是促进脑神经纤维发育增生的重要因素。发育期的社会环境因素，特别是婴幼儿期的教育都会影响脑发育。狼孩、猴孩的研究证明：婴幼儿期文化教育机会的剥夺，给脑正常发育带来的损害是以后任何精心教育也无法补救的。流行学调查发现低智商常与社会经济文化水平低、住房拥挤、家庭环境不稳定等有明显关系。临床表现精神发育迟滞以智力低下及社会适应不当的主要表现。智力高低一般用智力测验测定，社会适应能力的衡量标准较复杂，常与年龄、职业要求、社会文化背景等因素有关。智力低下程度与社会适应能力程度并不经常一致，有些智商较低者的社会适应能力还可以，因此，不宜单纯根据智力水平来诊断精神发育迟滞。以往根据症状严重程度分为愚鲁、痴愚和白痴三级。中国精神疾病分类中采用4级分类。一、轻度：智商为5069。占精神发育迟滞的大多数。在学龄前期的智力发育、说话、走路均比同龄儿童缓慢。勉强能小学毕业，但多不能进入中学、学习中机械记忆尚可，理解记忆困难，特别是数学犹为困难。日常生活用语困难不大。但说话内容单调、幼稚。情绪发育也不成熟，对善恶等道德观念的区分能力差。身体发育无特殊异常，能在指导下从事简单劳动，学习简单技术，但缺乏主动性。部份患者有多动症表现。从其性格特征上可分稳定型与不稳定型两类；前者较安静，易于接受教育，掌握一定的技能，尚能适应社会环境，容易得到同情和照顾；不稳定型又称兴奋型，兴奋、多动、喋喋不休，缺乏自知之明、社会适应差、常使人讨厌或遭到戏弄。“相当”于“愚鲁”。二、中度：智商为3549。约占精神发育迟滞的1020%。在学龄前能学会简单生活用语，但词汇贫乏，不能表达较复杂的内容，不易与同龄儿童建立合群关系，进入小学后发现其接受与理解能力均较同龄儿童差，能计算个位十位数的加减法，难以进入较高年级学习。经适当训练，能学会一些简单劳动，生活需人督促和照顾，缺乏自发性。情绪波动，不易控制。身体较小，面容较特殊，很容易被发现有智力低下，相当于“痴愚”。三、重度：智商为2034。约占精神发育迟滞的1%，从小就发现有躯体及运动功能发育迟缓，长至成人也只能达到45岁正常儿童的智力水平，完全不能上小学。经过训练学会自己吃饭及基本卫生习惯，在监护下生活，不能进行生产劳动，常伴有其他先天疾病、癫痫发作；可因发生感染或罹患躯体疾病而早年夭折。四、极重度：智商为20以下，极少见，约占精神发育迟滞的1%以下。出生时即有躯体和神经系统异常，一般不能学会走路与说话，只能发出类似叫人的简单声音。感觉迟钝，不能躲避危险。生活完全不能自理。重度与极重度相当以往诊断的“白痴”。从性格特征上分为愚蠢呆板的迟钝型和不受约束，任性易怒的兴奋型。身体症状：轻者可有门齿切面不整，诸齿排列不齐，皮肤松弛、干躁，并无明显阳性神经系统体征。中、重度患者多有躯体和神经系统体征，如全身发育障碍；巨人症，侏儒症或病态肥胖等；头颅畸形；巨头、尖头、长头、斜头、舟形头等；此外还有指趾畸形、掌跖皮纹异常、两眼距增宽、耳廓畸形等；以及运动麻痹、肌张力亢进、共济失调、言语障碍或聋哑等神经系统体征。诊断依据与鉴别诊断由于婴幼儿期的精神和身体发育速度存在着个体差异，故除参考正常儿童发育标准外，还需结合详细的养育史和家庭环境，社会环境等因素，进行综合判断。中国精神疾病分类与诊断标准 第二版中精神发育迟滞诊断标准：一、起病于18岁以前；二、智商低于70；三、有不同程度的社会适应困难。轻度精神发育迟滞的诊断标准：一、智商5069；二、无明显言语障碍；三、学习能力不能顺利完成小学教育，能学会一定的谋生技能。中度精神发育迟滞的诊断标准：一、智商3549；二，能掌握日常生活用语，但词汇贫乏；三、不能适应普通学校学习，但可以学会生活自理与简单劳动。重度精神发育迟滞的诊断标准：一、智商2034；二、言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流；三、生活不能自理。极重度精神发育迟滞的诊断标准：一、智商低于20；二、言语功能缺失；三、生活完全不能自理。本病的病因诊断，要了解患者的双亲有无不良嗜好，母亲于怀孕期有无病毒感染，或其它慢性疾病、精神疾病等，有无急或慢性中毒、放射性物质接触史、有无地方病倾向及服药情况等。还应进行详细的躯体检查、神经系统检查、染色体检查及其它相关的辅助检查等。应排除脑器质性疾病、精神分裂症及儿童孤独症等。预后因病因和疾病严重程度而异。轻、中度者随年龄的增长，智力可逐渐有所改善，但仍低于同龄正常人。预后与脑障碍、抵抗力低、生活适应能力低下等因素有关，重者一般早逝。预后和治疗一、精神发育迟滞一经发生，很难纠正，因此预防措施包括提高年青夫妇的健康水平；避免近亲结婚；有遗传疾病的人应避免生育；怀孕后定期进行必要的检查，如妊娠1416周时羊水中脱落细胞染色体检查和酶学检查，必要时终止妊娠。此外还应预防胎儿期、围产期及儿童期可导致精神发育迟滞发生和各种疾病或因素。二、病因治疗：若能早期发现病因，部分病例尚有治疗的可能，如甲状腺功能低下所致者可予以甲状腺素片治疗；苯丙酮尿症患者早期予以饮食治疗等。目前尚无有效地促进智力发育的药物，一些脑细胞代谢药物可能有利于智力障碍的改善，如维生素B6、脑复康，脑复新、脑活素等。有癫痫发作者选用适当的抗癫痫药；兴奋型行为异常者可予以氯丙嗪、奋乃静等抗精神病药。三、教育与训练：教育者要有极大的耐心，由简单内容开始，逐渐增加其复杂性，尽量培养其独立生活的能力。较大儿童尽可能逐步训练简单的劳动技能，以利日后能自食其力。使家长认识到打骂方式的教育有害无益。对中度患者可进行康复训练，其培养的目标包括：（一）培养自我照顾生活的能力；（二）培养基本的交流能力；（三）培养社交技巧和情绪的稳定性； （四）培养躯体运动技巧；（五）培养学习技巧（读与写等）；（六）培养家务及职业劳动技巧；对重症患者的主要是医疗和生活照顾。第十四章精神疾病的治疗第十四章精神疾病的治疗精神疾病的治疗可分为主要治疗与辅助治疗两大类，前者包括精神治疗（Psychotherapy）和躯体治疗(Somatic treatment)，后者是指包括工作、劳动、娱乐、体育等措施的康复治疗。一、精神疾病治疗的特点精神疾病治疗与其它临床科相比有以下几个特点：（一）精神疾病治疗是把有精神障碍的人作为一个整体进行治疗。（二）由于患者的自知力丧失、否认有病、甚至拒绝治疗，因此精神疾病的治疗需靠医务人员的说服，有时要进行强制性治疗。（三）精神治疗占重要地位，对于心因性精神障碍来说，精神治疗可作为病因治疗而首选；其它精神疾病治疗也要在适当时机进行必要的心理治疗。（四）病因疗法少，而对症治疗居多。由于很多精神疾病的病因未明，目前采用的药物治疗或其它疗法也均属对症治疗范畴。（五）治疗效果的判断要比躯体疾病困难得多，缺乏客观的观察与指定指标。近年来采用的症状量表（Rating Scale）记点的方法评定，是一个进步，但还是相对的，人为因素的成分较大。（六）重返社会是精神疾病治疗的目标：随着药物疗法和生活疗法的发展，患者若能坚持维持治疗，一般能保持适应社会生活的能力，这种状态称社会的缓解状态。精神疾病的治疗当然是以疾病的完全缓解为最终目标，但使其达到社会的缓解状态、维持其社会生活也是按时完成期内重要的目标，因而需要药物的维持治疗及有助于康复的社会防治制度。二、精神疾病的治疗原则（一）综合治疗原则：患者自身具有生物学、心理学和社会学的特征，精神疾病的发生和发展又与具体的生物、心理、社会因素密切相关，因此在治疗上也要综合考虑，给与生物学治疗措施（如药物治疗或抽搐治疗）、心理学治疗措施（如精神治疗或行为治疗）、社会学治疗措施（如家庭治疗和环境治疗）才符合现代的生物-心理-社会的医学模式。（二）持续治疗原则：精神疾病多系慢性疾病，其治疗与康复需要相当长的时间，因此应有长期治疗计划。即使是急性或亚急性精神障碍，在症状缓解后的巩固疗效和防止复发等，都需要持续的医疗帮助。（三）治疗个体化原则：每个患者的生理情况、心理素质及其所处的社会环境各不相同，即使诊断相同，也要因人而异，为每一具体患者制订出具体的治疗方案，并根据治疗中病情的变化及时调整治疗方案。第一节精神药物精神药物（Psychotropic drug）是指能改善病态的精神活动，又不影响正常精神活动的药物。精神药物主要作用于边缘系统、间脑和脑干，对觉醒的影响较少，能选择性地对抗各类精神症状。以往分为强安定剂（Majob tranquilizers）和弱安定剂（Mimor tranquilizers）两大类。现在国际上通用分类为：抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药和抗焦虑药。精神药物自50年代问世以来发展很快，品种和类别不断更新，已有近百种精神药物用于临床，给精神医学带来巨大变化，使许多精神疾病患者得到痊愈或为其康复创造了条件。随着精神药物应用日益广泛，也带来了不少弊病，如广泛的副作用，应用不合理、用药不当，甚至非专科医疗用药等。在合理应用精神药物方面应注意以下几点：选用熟悉的精神药物；合适的剂量；合适的疗程；尽量单一用药；决定更换药物慎重；新药应用要慎重。一、抗精神病药抗精神病药（Antipsychotic drugs）又称强安定药或神经阻滞剂（Neuroleptic）。是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物。在通常的治疗剂量并不影响患者的智力和意识，却能有效地控制患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。（一）药理作用：抗精神病药的药理作用相当广泛，对神经系统的作用部位从大脑皮层直至神经肌肉接头，主要作用于脑干网状激活系统，边缘系统及下视丘。此外对循环、消化内分泌和皮肤等系统也有影响。在神经递质方面有抗多巴胺、抗去甲肾上腺素、抗血清素、抗胆碱及抗组织胺等作用。抗精神病药的主要治疗作用与其抗多巴胺作用有关，临床实践表明抗精神病药治疗剂量的大小与其对多巴胺受体阻断作用呈线性相关。中枢神经系统内有多种多巴胺受体存在，抗精神病药的治疗作用主要是阻断了D2受体，影响了多巴胺的中脑大脑皮质通路和中脑边缘系统通路的结果。而对结节漏斗系统通路的影响可导致内分泌和代谢的改变；对黑质纹状体通路的影响导致锥体外系的副反应。尽管阻滞多巴胺受体假说似被公认，但仍缺乏充分的直接证据。药物的镇静作用和控制精神运动性兴奋的作用与去甲肾上腺素的阻断有关。此外，其治疗作用还可能与药物对N甲基转移酶的抑制，对需要K+、Na+离子激活的ATP酶的抑制及其对生物膜或膜泵的作用等有关。（二）常用药物：临床上已使用的抗精神病药有9大类、40余种（见表1），其中常用的有吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类和二苯氧氮平类。双盲对照研究证明：只要剂量合适、疗程足，各种抗精神病药的治疗效果大致相仿。在同一类别中的药物特点，如吩噻嗪类作用和副作用也基本相仿，临床医师在每一类中应熟练掌握12种药物的特点，如吩噻嗪类的氯丙嗪具有较强镇静作用、中等锥体外系副作用；三氟拉嗪的镇静作用较弱、对淡漠退缩的作用较强，但较易发生锥体外系副作用；硫杂蒽类的泰尔登有较强镇静作用和较弱的锥体外系副作用；丁酰苯类的氟哌啶醇的镇静作用极弱，却易致锥体外系反应，治疗剂量低；二苯氧氮平类的氯氮平和苯甲酰胺类的舒必利均少有锥体外系副反应，前者的镇静作用强，后者则弱，已成为仅次于氯丙嗪的常用药物。有人根据常用治疗剂量又将抗精神病药分为两类：治疗剂量一般在100mg/d以上的药物、如氯丙嗪、泰尔登等列为高剂量（低效价）类；治疗剂量一般在几十毫克以内的，如氟哌醇、氟奋乃静等列为低剂量（高效价）类。两类药物的特征见表2。表1 抗精神病药的类别与代表药的剂量范围类别药名效价剂量范围mg/d吩噻嗪类 phenothiazines氯丙嗪Chlorpromazine 奋乃静Perphenazine (Trilafon)三氟拉嗪Trifluperazine (Stelazine)氟奋乃静Fluphenazine (Prolixin)甲硫达嗪Thioridazine (Melleril)1 10102020301/22/3200800 10801060630200800硫杂蒽类 Thioxanthenes泰尔登Chlorprothixene (Taractan)2/34/575600丁酰苯类 Butyrophenones氟哌啶醇（氟哌丁苯）Haloperidol 哌迷清Pimozide (Orap)50 100640 212苯甲酰胺类 Benzamide舒必利Sulpiride2/312001000二苯氧氮平类 Dibenzoxazepine氯氮平Clozapine23100400氧化吲哚类 Oxoindoles吗啉酮Molindone (Moban)1050200吲哚烷苯哌嗪类 Indolyalkylphenylpiperazines氧哌丁Oxypertine1150400丫啶满类 Acridans克罗麦克朗Clomacran1100600萝芙木类 Rauwolfia利血平Reserpine405026表2 高剂量（低效价）与低剂量（高效价）药物的特点高剂量（低效价）低剂量（高效价）镇静作用 对心、肝等脏器的毒性锥 体 外 系 副 反应对 幻 觉 妄想的疗效体 位 性 低 血 压显著 较大相 对 较 小显 著易 发 生较轻 相对 较少强相 对 较 弱轻 微 或 无（三）临床应用1适应症：主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，还用于治疗其它精神病性精神障碍。尤其适用于兴奋躁动、幻觉、妄想等阳性症状明显的患者，对抑郁、木僵、淡漠、退缩等阴性症状的疗效不明显。2。禁忌症：严重心、肝、肾等脏器疾病、严重感染、重症肌无力及药物过敏者禁用。妊娠早期、年老体弱、白细胞减少症、青光眼易发生低血压反应者慎用。3选药：各种抗精神病药的治疗效果相仿。根据患者临床珍现，参考药物对精神症状的作用谱（见表3），选择自己熟悉的药物，既往治疗效应与家庭中同病者的治疗效应均可作为选药的参考。表3 常用抗精神病药的作用谱兴奋躁动焦虑紧张幻觉妄想思维障碍躁狂状态抑郁状态木僵违拗淡漠退缩睡眠障碍氯丙嗪三氟拉嗪奋乃静氟奋乃静泰尔登氟哌啶醇舒必利氯氮平+0+0+0+0+0000+0+0+0+0+0+0+0+注：+最有效；+较有效；+部分有效；0无效。4用药方法：合作者以口服为主，采取递增法逐渐加大剂量至治疗量，以氯丙嗪为例，一般多从每日口服氯丙嗪5075mg开始，以后每隔23天增加一次药时，如无严重副作用，可在12周内加至300400mg/d，多者达600800mg/d，持续治疗数周，待病情稳定后再逐渐减少药量至维持治疗量（相当于治疗剂量的1/41/2）。维持治疗时要长一些，一般为2年。部分患者可能须终生服药。对于兴奋、冲动、敌对的患者，应尽快让患者安静下来。一般选用镇静作用较强的药物，开始剂量要高一些。如症状严重，有合作者常予以肌肉注射氯丙嗪100200mg/d，分24次注射，或将氯丙嗪100200mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注。但要特别小心低血压反应。（四）药物的副作用：抗精神病药可产生许多方面的副作用，可因药物种类、剂量或患者的个体不同而异，但多数具有共同的副作用，有的在用药后短期内出现，也有的在长期用药后出现。常见副作用见表4。1药物的抗胆碱能和抗肾上腺素能作用引起的副作用有口干、视力模糊、便秘、尿潴留、心率加快、肥胖子，月经紊乱及泌乳等。2神经系统症状：以锥体外系症状为突出。短期服药即可出现急性肌张力不全、静坐不能和类巴金森综合征；长期服药可致迟发性运动障碍。急性肌张力不全（Acute dystonia）多见于青少年，特别是带有氟基的抗精神病药尤易引起，多在服药数日内发生，表现为眼、面、口、颈、躯干肌的局部性肌痉挛所致的怪异表现，常见的有动眼危象、颈面征等。肌注氢溴酸东莨菪碱0.30.5mg后，症状可迅速缓解。静坐不能（Akathisia）:发生率达2040%，以中年女性为多，且多发生于用药的第23周，表现有烦躁不安，不能静坐或静卧、反复走动或原地踏步走，可伴有不自主运动。治疗同急性肌张力不全，亦可试用安定或心得安。类巴金森综合征（Parlinsonian sydrome）:十分常见，以女性和老年患者易发生，以动作缓慢或者运动不能、静止性震颤及肌张力增高为特征。抗胆碱能药物有效。以上症状是可逆性的，如停药或减药后可消失。迟发性运动障碍（Tardive dyskinesia）:系长期大剂量服药抗精神病药引起的特殊而持久的锥体外系反应，一般在服药3个月才可能发生，发生率为15%40%，女性多于男性患者。最常见的为口一舌一颊三联症（BLM综合征）重者可致构音不清、影响进食。亦可表现为肢体的不自主摇摆、舞蹈指划样动作、手足徐动或四肢和躯干的扭转等。治疗困难，除加强预防外，早期发现、早期处理尤为重要，有人使用左旋多巴作“脱敏”治疗，短期内症状加重，23周后停用，症状逐渐好转。目前尚无有效措施。表4 抗精神病药的主要副作用短期服药长期服药神经系统副作用锥体外系症状急性肌张力障碍，静坐不能，类巴金森综合症或震颤迟发性运动障碍行动障碍动作迟缓植物神经症状鼻塞、口渴、低血压精神症状嗜睡抑郁状态皮肤症状皮疹异常色素沉着眼部症状晶体混浊肝损害肝炎（过敏性）肝功能障碍消化系统症状便秘麻痹性肠梗阻心血管系统症状心电图异常、心律不齐造血系统症状粒细胞减少内分泌代谢障碍月经异常、泌乳、肥胖、性欲减低致畸性与染色体改变致畸性染色体异常其它恶性综合征、猝死3皮肤症状：为过敏所致常发生于治疗的第14周，一般表现为红色丘疹，开始于手与面等暴露部位，亦可扩及躯干，呈对称性分布，严重者发生疱疹，剥脱性皮炎、皮肤糜烂等。应立即停药。4肝损害：氯丙嗪等所致的胆汁郁性黄疸的发生率约为0.1%左右。无黄疸性肝炎较之更为常见。系过敏所致，停药12周可恢复，临床上应与传染性肝炎相鉴别。5消化系统症状：药物引起平滑肌肌张力降低。可致麻痹性肠硬阻，于长期过量服药时易发生。6心血管系统症状：体位性低血压较常见，多见于治疗初期，尤其是用药后第一周，与药物阻断了外周肾上腺素受体有关。心动过速和心电图异常颇为常见，主要表现为ST段压低、QT延长、T波增宽或倒置等，少数患者出现心律不齐或传导阻滞，宜停药并作对症处理。7造血系统的副作用较少见，药物所致粒细胞减少症的发生率为0.1%0.7%，以氯氮平所致的比率为高，属变态免疫反应。早期诊断，及时处理，预后多数良好，严重者而又处理不当者可能造成死亡。8其它：恶性综合症（Malignant syndrome）是一种严重的副作用。多为大量服药后出现，表现有高热，震颤，肌强直，吞咽困难等锥体外系症状，心动过速、出汗，排尿困难、血压波动等植物神经症状，部分患者伴有意识障碍。病程急剧，处理不当可致形象化。姜佐宁（1988）报告抗精神病药治疗期内猝死占同期住院死亡总数的3.9%，其中各种原因造成的机械性窒息约占1/3。但有些患者的突然死亡，尸体解剖却未发现致死病因。（五）长效抗精神病药：抗精神病药维持治疗在预防精神分裂症复发中的作用已被肯定，长效抗精神病药的问世，对维持治疗十分有益，常用的长效抗精神病药见表5。表5 常用的长效抗精神病药药名作用时间给药方式剂量（mg/次）丁酰苯类五氟利多 Penfluridol1周口服3060氟斯必灵 Fluspirilene1周肌注26安度利可（氟哌啶醇葵酸酯）Haridol-D4周肌注50200吩噻嗪类哌普嗪棕榈酸酯 Pipothiazine palmitate4周肌注50200氟奋乃静癸酸酯 Fluphenazine decanoate3周肌注12525氟奋乃静庚酸酯 Fluphenazine enanthate2周肌注12525奋乃静庚酸酯 Penphenazine enaethate2周肌注1050硫杂蒽类三氟噻吨癸酸酯 Flupenthixol decanoate23周肌注2040长效抗精神病药的作用和副作用与其母体基本相同，镇静作用却不强，但锥体外系副反应较常见，通常在注射后110日内预以抗胆碱能抗震颤麻痹药。长效抗精神病药主要用于维持治疗，偶用于治疗不合作者。作为治疗性用药时应注意给药的剂量和间隔的时间，防止畜积中毒。二、抗抑郁药（antidepressive drugs）抗抑郁药是反映消除病理情绪低落、提高情绪。用以治疗抑郁症性疾病的精神药物。它不同于精神振奋剂，只能消除病理性抑郁情绪，并不提高正常人的情绪。已用于临床的有三类。（一）三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants, TCA）：常用药物有丙咪嗪（imipramine）、阿米替林(Amitriptyline)、多虑平(doxepine)，氯丙咪嗪(Chlorimipramine)等，治疗剂量为50200mg/d。主要适用于内因性抑郁症及其它疾病中出现的抑郁症状。还可用于治疗症及惊恐发作。严重心、肝、肾疾患和青光眼患者禁用，老年、孕妇、前列腺肥大及癫痫患者慎用。TCA抗抑郁作用机理尚未TCA阻断胺泵、减少突触前膜对生物胺的回收，特别是减少去甲腺素（NE）和5羟色胺（5HT）的回收，使突触后受体部位有效神经递质的浓度增高，起到抗抑郁作用。TCA的镇静作用出现最早，继之为饮食和行为方面的进步，一般在24周后才出现情绪改善。应用时，采取剂时递增法，于取得治疗效应后，继续应用治疗剂量治疗46周，然后递减至半量维持治疗6个月。TCA的副作用，以外周性抗胆碱能副作用为常见，如口干、便秘、视物模糊、排尿困难和体位性低血压，老年患者中可导致尿潴留，肠麻痹等。对血压的影响和对心脏的毒性较大，可引起心肌损害，应密切观察心律及心电图变化。还有诱发躁狂、双手细震颤及抗胆碱能性谵妄状态等副作用。（二）单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitor,MAOI）是最早出现的抗抑郁药，主要通过抑郁制单胺氧化酶（MAO），减少中枢神经系统内单胺类递质的破坏，增加突触间隙内的浓度，起到提高情绪的作用。由于MAOI的副作用较多，抗抑郁效果不及TCA，近20年来已逐渐被TCA取代。常用药物有苯乙肼（肼类），从15mg每日2次开始，逐渐加量，最高日量为75mg；超苯环丙胺日用剂量为1030mg。治疗期间应注意观察其抗胆碱能副作用和对肝脏的损害，有心血管、肝、肾疾病者忌用。服药期内不宜吃含酷胺较高的食物（如乳酷、鸡肝、啤酒等），否则易产生高血压危象。MAOI和许多药物或食物产生交互作用应引起医务人员警惕和提醒患者注意。一般不与TCA合用，如需改用TCA时，应先停用MAOI2周后，再开始服用TCA。（三）四环类抗抑郁药（tetracyclica）代表药物是麦普替林（maprotiline）疗效与TCA相似，但具有奏效快、副作用少、抗抑郁作用谱广等优点。因其对心脏毒性较小，病人对该药的耐受性较好，更适用于老年或已有心血管疾病的抑郁症患者。用药方法同TCA，最高日量为200mg。三、抗躁狂药（antimanic drugs）抗躁狂主要用于治疗躁狂状态。实际上只有锂盐，以碳酸锂（Lithium carbionate）最为常用。（一）锂盐：锂有肯定的抗躁狂作用及预防躁狂（或抑郁）症、躁郁症复发的作用，可能还有抗抑郁的作用。机理尚未明，可能与锂能影响细胞膜泵的功能，增加去甲肾上腺素（NE）回收或降低胺体对NE的敏感性等有关。锂的抗抑郁及预防躁郁症复发作用功能与锂能增加5羟色胺的生物合成有关。口服后易由肠道吸收，以离子形式存在，主要由肾脏排出，少量由唾液、汗液、乳汁和粪便排出。乳汁的锂浓度为血锂浓度的1/41/2，故不宜哺乳。有严重心，肾疾病，慢性腹泻，甲状腺功能减低及需限制钠盐禁用，老年与孕妇慎用。治疗躁狂发作时，开始日量为0.751.0,分23次口服，以后每隔57天调整一次剂量，逐渐增加至治疗剂量，一般不超过2.5/d。治疗剂量持续治疗4周后递减至维持剂量（相当于治疗剂量的1/2），维持治疗期至少一年。由于锂盐的治疗剂量与中毒剂量很接近，其疗效和毒性副反应均与血锂浓度密切相关，因此，治疗期内应行血锂监测。血锂浓度低于0.8mmol/l,时的疗效不理想，超过2.0mmol/l时易发生中毒。有效的血锂浓度为,0.91.5mmol/l,维持治疗期的血锂浓度为0.51.2mmol/l。锂盐最常见的带副作用是胃肠道反应，倦怠、乏力、双手细震颤；口干、烦渴、多尿，粘液水肿（甲状腺功能减退），白细胞增多，皮疹及心电图呈低钾时心脏复极化样改变。轻度中毒时临床表现为软弱、思睡、呕吐、腹泻、粗大震颤。腱反射亢进、锥体束征等。血锂超过2.0mmol/L时可见意识障碍、共济失调、抽动、癫痫大发作、发热、肌张力增高。严惩者可致迷，伴有心肾功能衰竭而死亡。及时挽救、中毒缓解后仍有个别患者残留器质性损害，服用锂盐的孕妇，娩出畸形胎儿的比率较高。动物实验也证明，锂能通过胎盘，可能有致畸作用。（二）具有抗躁狂作用的其他药物1抗精神病药：其中以氯丙嗪、氟哌啶醇的疗效最好，三氟噻吨癸酸酯（flupenthixol da-canoate）兼有抗躁狂和抗抑郁作用。氯氮平的镇静作用可使许多患者的兴奋、攻击冲动行为等症状得以迅速控制，并很少出现锥体外系副作用，也用于治疗急性躁狂症患者。2抗癫痫药：卡马西平（xarbamazepine,Tegretol）的抗躁狂作用及预防郁症复发的效果和锂盐相仿，对锂盐疗效差的频发循环也有效，锂盐治疗失败的病例，改用卡马西平后获效。治疗剂量为400800mg/d，需分次服用。副作用较少，如出现嗜睡、步态不稳、眼球震颤和复视时，提示剂量过高。偶见皮疹。近年来，有用丙戊酸钠治疗躁狂症报告。四、抗焦虑药（antianxiety drugs,anxiolytic）抗焦虑药又称弱安定剂，是一组主要用以消除紧张和焦虑症状的药物。特别是苯二氮类（benzodiazepines）在治疗课题量时具有镇静、抗焦虑、抗癫痫和松弛肌肉作用，剂量较高时有催眠作用。其药理主要是通过增加氨基丁酸（GABA）和甘氨酸两种抑制性神经递质的活性而产生的，抗焦虑作用与抑制脑干网状结构及边缘系统的5HT能活性有关。各类抗焦虑药的药理作用见表6表6 各类抗焦虑药的药理作用类别苯二氮丙二醇二苯甲烷四环代表药物安定眠尔通安太乐太息定抗焦虑作用+镇静作用+抗癫痫作用+肌肉松弛作用+耐药性+成瘾性+剂量范围(mg/d)5404001600501501560(一)、适应症与禁忌症：最常用于有焦虑症状和各类神经症，以及躯体疾病或各种器质性原因所致的继发性焦虑状态。在手术前后、内窥镜检查前和某些特殊境遇时用药，有稳定情绪、解除紧张的作用。本类药物相对较安全，除对药物过敏和有依赖性者外，无特殊禁忌症。有严重心血管、肝、肾疾病及嗜酒者慎用。（二）、用药方法：常用抗焦虑的剂量见表7。可分次口服或睡前一次顿服。不宜长期服药，以免产生药物依赖性，一般不超过2周，慢性焦虑症患者也不宜超过6周。如病情需要时，可采用药理作用相近的抗焦虑交替使用。表7 常用抗焦虑药药名剂量（mg/d）苯二氮类 利眠宁Chlordiazepoxide (Librium)20100安定 diazepam (Valium)540硝基安定nitrazepam(megadon)1020去甲羟基安定（舒定）oxazepam30120氟基安定flurazepamDalmane)1540氯羟安定 lorazepam412佳静安定 alprazolam24舒乐安定estazolam(Surazepam)28氯硝安定 clonazepam412丙二醇类 安宁（眠尔通）meprobamate(Miltown)4001600异安宁（羟戊丁氨酯）tybamate5001500二苯甲烷类羟嗪（安他乐）hydroxyzine（Atarax）50150四环类 太息安 tacitin1560其它 芬那露chlormezanone (Fenarol)3001200一般首选苯二氮类药物。对间断发作的焦虑（手术前焦虑）选用短效药物，如佳静安定、氯羟安定等。对持续的焦虑状态则应选用长效药物，如安定、利眠宁、硝基安定、氟基安定等。亦可根据临床症状和药理作用选药：抗焦虑作用以佳静安定、氯羟安定和舒乐安定为佳；镇静催眠作用以氟基安定、硝基安定、舒乐安定和安定为佳；肌肉松弛作用以安定、氯羟安定、去甲羟基安定为佳。二苯甲烷类兼有抗组织胺作用，适用于伴有皮肤疾病或搔痒症状的患者，如安他乐。四环类的太息定有较强的镇静与抗焦虑作用，也可产生抗胆碱能副作用，丙二醇类几无特殊优点。（三）副作用：在治疗剂量时的副反应轻微，表现有思睡、软弱、头昏和眩晕等，偶见皮疹。剂量过高时可发生震颤、共济失调和视力模糊等。长期服用可致需药性增加，突然停药可产生戒断反应。如失眠、头痛、烦躁、紧张、恶心、呕吐、肌肉疼痛或抽动，重者可伴癫痫发作或呈激越状态。第二节 电抽搐治疗电抽搐治疗（Electric convulsive therapy,ECT）又称电休克治疗 (electric shock therapy,EST)。是在安全范围内使一定量的电流通过大脑，引 起意识丧失与痉挛发作以治疗精神疾患的方法。ECT始于30年代，在4050年代曾是治疗精神分裂症及其它精神疾病的主要方法。随着精神药物的广泛应用，ECT在精神分裂症治疗中的地位已逐渐让位于抗精神病药，应用渐少。其治疗机理尚示明。一、适应症：严重的抑郁状态、自伤或自杀行为、兴奋躁动或冲动伤人，木僵状态或紧张型精神分裂症效果最佳。二、禁忌症：全身性急性感染，中枢神经系统疾病、严重心、肝、肾及呼吸系统疾病，骨关节病，青光眼和视网膜剥离，糖尿病和甲状腺机能亢进等内分泌疾病，明显的营养不良，孕妇。老人或儿童。三、治疗方法简介：在完成一切治疗前准备工作之后，将治疗电极置于患者颞部，然后通电。治疗所需电量：交流电疗机为80120V，0.30.4S；直接电疗机为80110mA，13S；脉冲电疗机为2040mA，12S。通电后患者立即出现意识丧失、全身抽搐发作，然后有10余分钟的意识模糊状态，再逐渐清醒，为一次有效治疗。每周治疗13次，410次为一疗程。四、副作用及并发症：一般在治疗后有头痛、恶心、呕吐、下颌关节酸痛，只需对症处理。记忆损害多表现为逆行性遗忘和治疗后短期内的信息保留障碍，多在治疗终止后的一月内恢复。骨折与脱臼是较多见的并发症，治疗时加强保护，可以避免。窒息是WCT严重并发症之一，心脏并发症罕见。ECT死亡率约为3-4/10万次治疗，每次ECT致死危险性不比一次全身麻醉高。五、改良的电抽搐治疗方法：（一）单测电抽搐治疗（unilateral ECT）除将电极置于患者的非优势半球侧外，其余操作方法、注意事项均与常规电抽搐治疗相同。（二）无抽搐性电休克（nonconvulsive ECT）是在常规电抽搐基础上发展起来的，只是在通电前先给予静脉麻醉和肌肉松驰药，通电后不产生全身性强直一阵挛型发作。发作终止时立即给予吸氧、人工呼吸、直至自主呼吸恢复为止。第三节 胰岛素治疗胰岛素治疗（Insulin therapy）是给患者肌肉注射一定剂量的普通胰岛素，致机体出现一系列低血糖反应，达到治疗目的的一种治疗方法。一、胰岛素昏迷疗法（insulin coma therapy,ICT）又称胰岛素休克疗法，在30年代中期至50年代初期曾盛极一时。由于疗效不比精神药物更好，操作技术复杂，治疗期长，费用昂贵，还可能发作严重或致死的并发症，致使ICT的应用已越来越少。（一）方法：患者于晚8时禁食，次晨空腹肌肉注射一定量的普通胰岛素一般首次剂量为810U，以后每日增加1020U，直至出现昏迷反应为止。昏迷剂量为60200U，最高不超过400U。当出现昏迷反应、心率过缓或过速、心律不齐、收缩压低于12kpa或高于21.3/13.3kpa、呼吸困难、癫痫大发作或发烧时，应立即终止治疗。补糖量按每U胰岛素用糖0.51.0g计算，配成10%30%溶液鼻饲，或静脉注射25%50%葡萄糖液2040ml每周治疗6次，4060次昏迷为一疗程。（二）适应症：精神分裂症妄想型与紧张型疗效最佳，单纯型最差。更年期偏执型状态。躁狂症。其它疗法无效的各种精神病。（三）禁忌症：全身性急性感染，心、肝、肾、胰腺、甲状腺或肾上腺疾病，溃疡病活动期，严重骨关节病，肺脓肿，支气管炎症或扩张，以及妊娠，肥胖或身体过弱者。（四）常见并发症：癫痫大发作、迁延性昏迷，继发性低血糖或继发性昏迷，吸入性肺炎心力衰竭，胃出血或过敏反应等。二、改良胰岛素治疗（modified insulin therapy）又称胰岛素低血糖疗法（insulin hypoglycemic therapy）。方法基本同ICT。胰岛素治疗剂量为3050U 低血糖反应仅达意识朦胧期，于注射胰岛素后34小时内终止。3050次为一疗程，主要适用于更年期精神病、反应性精神病、药物治疗无效又不宜作ICT的精神分裂症、重症神经衰弱和焦虑症。很少发生严重的并发症，但对终止治疗后进食少者要防止继发性低血糖反应。第四节 精神外科治疗精神外科（psychosurgery）是指应用神经外科的手术方法治疗某些精神疾病的精神症状。开始于本世纪30年代，额叶白质切断术曾广泛地应用于欧美各国，以较广泛地切断额叶白质的方法治疗顽固的精神分裂症，虽经改良，终因手术损伤较大、效果不持久，并发症较多及精神药物的问世，而逐渐被药物治疗所取代。至70年代，立体定向手术方法的引入用电凝、冷凝、激炮代替手术刀，精神外科治疗的应用才有所回升。主体定向手术方法中应用较多的有：立体定向神经束切断术（stereotatic tractotomy）为在眶下作切口，在眶叶皮质后部埋入放射性钇（Yt）；立体定向边缘叶白质切断术（strereotatic limbic leucotonmy）为切断双侧额叶内1/4的白质，以阻断额叶一边缘系统通路；杏仁核毁损术（amygdalotomy）为破坏双侧杏仁核，用以控制攻击行为。精神外科的适应症：各家意见纷纭，也有报告认为立体定向手术治疗对抑郁性疾病、焦虑状态、强迫症和慢性精神分裂症有效。于清汉教授在纵观精神外科发展史和现状的基础上，重点研究其疗效与预后之后，建议立体定向手术适应症为：顽固、强烈的或反复出现自杀企图者；处于高度躁动、具有攻击、冲动或暴行的、不可遏制的兴奋状态，扰乱社会治安、妨碍生产、影响家庭安全者；顽固、难治且痛苦者；经药物治疗、休克治疗、心理治疗及其他疗效久治不愈并有常导致“麻烦”的精神症状者。手术可改善患者对某些精神症状的情绪反应，患者的焦虑和紧张状态首先获得改善。其余症状进步较慢，思维障碍少有变化。术后必须进行康复治疗和训练，对强迫症状患者宜继以行为治疗；抑郁症应给与渐进的社会康复措施；精神分裂症还应坚持抗精神病药的维持治疗。部分病人术后变得情感淡漠、体重增加或肥胖，出现脱抑制状态和癫痫发作。近年国外又采用前额叶超声治疗，即用超声波引起前额叶白质局部坏死，以治疗某些精神疾病或精神状态。第五节 精神治疗精神治疗（Psychotherapy）又称心理治疗，是用心理学的理论和方法帮助患者了解发病因素解除情绪障碍、矫正行为，达到治疗目的的一种方法。主要适用于神经症，其次为顽固性习惯、药物或酒依赖、某些人格障碍或性变态，以及其它行为障碍，也适用于精神分裂症、反应性精神病等重性精神疾病的恢复期患者。一、精神治疗的类型：根据对象或形式可分为二种：（一）个别精神疗法：通过医生与患者交谈的方式进行的精神治疗，主要适用于神经症反应性精神病、精神分裂症恢复期等。首先要耐心、认真地倾听患者的叙述，了解其发病前后的心理活动，内心矛盾及临床表现；在排除器质性病因的基础上，结合其心理活动、生活经历等因素，向患者解释、分析疾病的成因、疾病本质，有针对性的帮助患者认识发病的主客观因素，掌握有关发病的症状及其发生的机理、消除顾虑，坚定治疗信心，积极配合治疗，尽可能地发挥自我调节作用，再配合相应的医疗措施，达到消除或减轻症状，缩短病程，提高和巩固疗效，防止复发的目的。（二）集体精神治疗：挑选病情相似的患者十余人同时接受精神治疗。根据治疗对象的特点有针对性地上课，介绍疾病的病因，性质，症状及防治方法等知识，循序渐进，由浅入深，解答他们关心的问题，然后，组织患者讨论，谈自己听课后的体会，分析自己患病的情况及对待疾病的经验，也可请恢复的患者介绍自己的经验和体会，患者家属可参加治疗，以便共同配合治疗。一般710天为一疗程，每疗程上课35次，每次1小时左右。二、常用的精神治疗方法（一）精神支持治疗：在取得患者充分信任的基础上讲解和分析疾病的有关问题，指导患者与疾病斗争的方法和措施。鼓励患者倾述内心郁结情绪，予以劝解及恰当的保证；帮助患者重新认识和协调与环境的关系，培植积极情绪和信心，达到增强精神活动防御能力，控制和达到对环境的适应平衡。变消极被动为积极主动地防治自身疾病。适用于神经衰退、焦虑症和抑郁神经症。（二）行为治疗：是借助于实验心理学方法以消除不良行为，建立适应良好行为的一种精神治疗方法。适用于恐怖症、焦虑症及强迫症。职业性肌痉挛、抽动、口吃、咬指甲、遗尿及暴怒发作等。自控不良所致肥胖、厌食、便秘、烟酒与药物依赖。阳萎、早泄、阴道痉挛或性乐缺失等性功能障碍。某些性变态。慢性精神分裂症的不良行为。常用方法有：1系统脱敏法：操作过程分三步。肌肉松弛训练。将引起焦虑或恐惧反应的靶症状分解为不同程度的等级。脱敏。在全身肌肉松弛状态下，进行最低级的反复练习，直至恐惧反应完全消失，再进行高一级的练习，以此类推，最后直达症状消失为止。2厌恶条件化法：应用恶性条件刺激（如电击或注射阿朴吗啡）与不良行为的多次结合，建立起条件反射，以达到消除不良行为的目的。用于酒或药物依赖、同性恋及儿童遗尿症。3行为矫