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微血管减压术 MVD 治疗颅神经疾患 一 背景 1 颅神经功能异常亢进综合症2 微血管减压术 MVD 颅神经功能异常亢进综合症1 病因不十分清楚 神经通路上某些部位受到病理性刺激如 神经受压 产生异常神经冲动的结果 2 包括三叉神经痛 面肌痉挛 舌咽神经痛 迷走神经痛 神经源性高血压 微血管减压术 MVD 1 近几年广泛应用 相关文献报道多2 疗效肯定 并发症少 是一种功能神经外科手术 MVD适应症 原发性三叉神经痛经药物治疗或其它外科治疗无者 原发性面肌痉挛经药物治疗无效者 原发性舌咽神经痛经药物治疗无效者 不明原因的高血压 收缩压 160mmHg 舒张压 95mmHg 正规联合用药降压效果不好 影像学检查证实存在延髓腹外侧神经血管压迫者 以上患者行微血管减压术后复发者 MVD禁忌症 存在重要器官功能障碍的患者 严重出血倾向不适合行开颅手术的患者注 对于身体条件良好的高龄患者 经过术前完善的评估 没有其他手术禁忌 其行MVD的指征应放宽 MVD手术原则 寻找全部 责任血管 彻底减压受压神经 责任血管受压神经 AICA40 SCA60 AICA或PICA75 面 听神经 三叉神经 舌咽 迷走神经 延髓腹外侧 PICA VA25 VA PICA 压迫 二 CPA区应用解剖 神经 三叉神经 面神经 舌咽神经 迷走神经动脉 小脑上动脉 SCA 基底动脉 BA 小脑下前动脉 AICA 小脑下后动脉 PICA 静脉 岩上静脉其他 延髓腹外侧段 神经根入脑处 三 术前检查 病史采集体格检查实验室检查影像学检查三维时间飞跃法磁共振血管成像3D TOFMRA磁化传递增强法MTC运用现代化的影像学技术能够在术前证实血管对神经的压迫 3D TOFMRA 时间飞越 在流动的血液中 在某一时间被射频脉冲激发 而其信号在另一时间被检出 在激发和检出之间的血流位置已有改变 故称TOF 其基础是纵向驰豫作用 具有成像时间短 空间分辨率高 无需使用对比剂等特点 临床上应用价值已经得到肯定 由于血液流入性增强效应 血管表现为高信号 周围静止组织表现为较低信号 神经显示为中等信号 同时清楚显示神经与颅内外血管 3D TOFMRAVS普通MRA 更好的显示神经 更好的显示一些小的分支血管 三维重建后显示血管与神经的关系 MRT 磁化传递 利用检测溶液中分子的化学交换的饱和传递法 计算机体组织内自由水的氢原子核和高分子的氢原子核的磁化交换 原理 利用MT射频脉冲照射 相对地减少来自高分子较多的脑组织的信号强度 达到与血管内血液之间产生强对比 从而显示出更细的血管 克服了常规方法由于质子饱和效应显示缓慢流动血液能力差而不能显示细小动脉的缺点 MRTVS普通MRA 可以更好的显示细小的血管 发现血管神经压迫 对图像进行三维重建 以神经为中心 包括周边的血管 四 手术技巧 病人的体位麻醉方式彻底解除血管对神经的压迫 病人体位 麻醉 局麻 反应轻 避免全麻风险及一些并发症 术中患者清醒 便于术中找到责任血管 如分离责任血管时 可引起疼痛或痉挛发作 而非责任血管分离时不会引起痉挛发作 检验微血管减压是否有效 面肌痉挛者 术中放置涤纶片减压后 嘱患者反复做诱发试验 观察痉挛是否消失 三叉神经痛或舌咽神经痛者 可以通过触发扳机点引发疼痛来评估减压是否彻底 全麻 较常用 彻底解除血管对神经的压迫 操作精细 Teflon搓的很细小术前3D MRI 明确责任血管手术中有神经监测仰卧头偏侧体位如果患者合并有高血压 则一并行迷走神经微血管减压手术常规PEEP后 无出血再关颅骨水泥修补后颅窝颅骨 血管神经压迫 动脉压迫静脉压迫 Case1 右侧三叉神经痛MRI平扫 增强 未见明显异常MRI三维重建 发现三叉神经入脑处SCA血管压迫 MRI三维重建 1 A B C E为MRI三维重建各方位图像 三叉神经入脑处小脑上动脉和静脉压迫 但是无法判断压迫的血管除了动脉外还有没有静脉2 D为术中所见 证实术前诊断 Case2 右侧面肌痉挛MRI平扫 增强 未见明显异常MRI三维重建 发现AICA压迫面神经和听神经 1 A B C G H为MRI三维重建各方位图像 AICA压迫 面神经和听神经 2 D E为术中所见 证实MRI诊断 F为手术垫入TEFLON后 上图 显示右侧AICA一支血管襻压迫面神经 右侧出现面肌痉挛症状 下图 左侧无症状 左侧AICA与面神经相接不发生压迫 AICA压迫面神经 AICA压迫面神经 Case3 合并舌咽神经痛的神经源性高血压 1 蓝色背景 MRI三维重建 显示PICA的一支血管襻压迫脑干和舌咽 迷走神经 2 右侧为术中所见 证实存在血管神经压迫 PICA 舌咽神经 垫入Teflon 解除压迫 Case4 合并舌咽神经痛的神经源性高血压 显示PICA血管襻压迫延髓腹外侧及舌咽 迷走神经入脑处 图 牵开PICA血管襻显露受压的延髓腹外侧及舌咽 迷走神经入脑处 在PICA血管襻和延髓腹外侧及舌咽 迷走神经入脑处之间垫入Teflon棉片 Case5 三叉神经痛 减压充分 Case6 复发的舌咽神经痛患者 PICA 舌咽神经 PICA 舌咽神经 减压充分 Case7 面肌痉挛合并高血压1 PICAvs面神经2 梳理后组颅神经 游离PICA 解除PICA对面神经的压迫 梳理后组颅神经 Case8 三叉神经痛 岩静脉 三叉神经 减压前 岩静脉 三叉神经 充分减压后 五 疗效 三叉神经痛报道治愈率80 以上 术后复发率 10 面肌痉挛治愈率约在85 以上术后部分病人的症状缓解是逐步发生的舌咽神经痛报道治愈率超过95 神经源性高血压 1 伴神经压迫症状的高血压RaminNaraghi等对11例合并舌咽神经痛或迷走神经痛的神经源性高血压患者施行MVD后 全部患者神经压迫症状缓解 80 的患者血压得到长期缓解 30 的患者需要进一步的药物治疗 2 不伴神经压迫症状的单纯高血压Levy等报道了12例没有神经压迫症状的单纯高血压 术中发现每例患者均有血管压迫延髓左侧腹外侧喙端 在充分减压后 4例患者术后血压无变化 8例术后血压下降 其中5例长期随访中血压维持正常 2例患者血压没有改变 1例在随访期中恶化 六 复发 原因 1 责任血管错认 漏认 2 减压材料选择 放置不当 早期复发3 新生的责任血管重新压迫 4 减压后的炎性反应 晚期复发 六 复发 预防 1 减少对脑组织的牵拉和对血管的损伤 最大限度减少侧支循环和新生血管的生成 同时也能减少炎症反应 2 减压材料应尽量避免使用肌肉 筋膜等自体组织 减少术后粘连的发生 七 并发症 听力丧失 术中使用脑干诱发反应 BSER 监测面瘫脑脊液漏 严密缝合硬脑膜 封闭乳突气房其他 眩晕 声音嘶哑 复视 为滑车神经损伤所致 等 术后死亡病例报道极少 八 展望 综上所述 对于颅神经疾病的治疗首先考虑MVD 只要不断总结手术经验 注意并发症的预防 MVD的手术效果会越来越令人满意 神经内镜在MVD中的应用 优势 可显示术野的中心部位而不受其大小和深度的限制 可以从不同角度显示重要解剖结构甚至其结构后方 而显微镜则不能