高危孕产妇的识别与救治.ppt

高危孕产妇的识别与救治 主讲人 张瑞艳 高危孕产妇的概念 高危孕产妇是指凡妊娠期因某种因素可能危害孕妇 胎儿与新生儿或导致难产者 除上述病理因素以外扩大到社会 经济 交通 文化的影响因素等 高危孕产妇的识别 首先依赖于我们县 乡村的三级网络 网底清数管理 村妇女主任 责狂医生培训 充分发挥由下而上网底作用 早建卡 孕13周前 孕4月 孕6月复诊进行产前筛查及三维B超检查 孕28周以后要求所有孕妇都应该到县级医院妇产科再次高危筛查 高危孕产妇的识别 凡符合高危孕产妇范畴的都可以诊断为高危孕产妇 通常可从孕妇的病史 临床检查 特殊检查获得所需要的诊断依据 高危孕产妇的识别 一 孕早期筛查1 一般情况询问及体格检查通过一般情况询问及体格检查可筛出以下高危因素 1 年龄 18岁及 35岁者 2 身高 1 45米 3 体重 40公斤或 80公斤 4 胸廓脊柱畸形 5 家庭贫困 6 孕妇或丈夫为文盲或半文盲 7 丈夫长期不在家Wee 8 由居住地到卫生院需要一小时以上 高危孕产妇的识别 2 询问病史通过询问病史可筛出以下高危因素 1 自然流产 2次 2 人工流产 2次 3 早产史 2次 妊娠不足37周分娩 4 早期新生儿死亡史1次 早期新生儿为出生后七天内的新生儿 5 死胎 死产史 2次 6 先天异常儿史1次 先天异常为各类出生缺陷及先天性聋哑儿等 7 先天异常儿史 2次 8 难产史 9 巨大儿分娩史 分娩过体重大于等于8千克的新生儿 高危孕产妇的识别 10 有产后出血史者 指产后出血大于400毫升 进行特殊止血处理者 11 活动性肺结核 12 肺心病 13 甲状腺功能亢进或低下 14 慢性肾炎 15 原发性高血压或慢性高血压 16 心脏病 特别是有心衰史或紫绀型心脏病 17 糖尿病孕妇及一级亲属有遗传病史 18 妊娠早期接触可疑致畸药物 19 妊娠早期接触物理化学因素及病毒感染等 高危孕产妇的识别 二 产科检查通过产科检查可发现以下高危因素 1 骶耻外径 18cm 坐骨结节间径 8cm 2 畸形骨盆 三 辅助检查 通过辅助检查可筛出以下高危因素1 贫血血红蛋白 100g L进行血常规检查2 乙肝病毒携带进行乙肝五项检查 代表体内病毒情况 3 慢性肾炎通过尿常规检查4 妊娠糖尿病 高危孕产妇的识别 四 孕中 晚期1 臀位 橫位孕30周后检查胎位异常 胎头在脐上或脐旁 为臀位或橫位2 先兆早产早产儿的定义 妊娠满28周且不满37周分娩者 3 羊水过多或过少4 妊娠高血压综合征5 估计巨大儿或IUGR 高危孕产妇的救治 一 妊娠期高血压疾病 妊娠期特有的疾病 包括妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压 分类 1 妊娠期高血压2 子痫前期3 子痫4 慢性高血压并发子痫前期5 妊娠合并慢性高血压 高危孕产妇的救治 诊断要点 1 病史 临床表现 体征 辅助检查 2 重视门诊产前检查 体重 水肿 血压 尿蛋白 强调 注意体重的异常增加 3 辅助检查1 血常规2 尿液检查3 凝血功能检查4 血生化检查 肝肾功能 电解质5 眼底检查6 心电图7 胎儿宫内情况检查 B超 NST 脐血流 生物物理评分 胎儿成熟度 高危孕产妇的救治 治疗原则 1 基本原则镇静 解痉 降压 利尿 适时终止妊娠 2 根据病情不同 治疗原则略有不同 1 妊娠期高血压 休息 镇静 对症 必要时降压 2 子痫前期 一般处理 解痉 降压 必要时终止妊娠 3 子痫 控制抽搐发作 防治并发症 短时控制后终止妊娠 4 妊娠合并慢性高血压 以降压为主 高危孕产妇的救治 3 子痫的处理 1 控制抽搐 2 血压过高的 给予降压药物 3 纠正缺氧和酸中毒 4 终止妊娠 抽搐2h后可考虑终止妊娠 5 护理 6 密切观察病情变化 及时发现心力衰竭 脑出血 肺水肿 HELLP综合征 肾功能衰竭 DIC等并发症 并积极处理 高危孕产妇的救治 二 妊娠期糖尿病 妊娠期间的糖尿病包括两种情况 孕前已有糖尿病的患者 称为糖尿病合并妊娠 妊娠后首次发现和发病的糖尿病 称为妊娠期糖尿病 GDM 高危孕产妇的救治 诊断要点 一 糖尿病合并妊娠 DM 1 妊娠前已确诊为糖尿病的患者 2 妊娠前未进行糖尿病检查 尤其是存在糖尿病高危因素者 首次产检时空腹血糖或随机血糖达到以下标准 则应诊断为孕前糖尿病 方法与非孕期糖尿病相同 1 妊娠期空腹血糖 FBG 7mmol L 126mg d 或HbA1C 6 5 或75gOGTT2小时血糖 或随机血糖 11 1mol L 200mg dl 无症状者需重复检查确认 2 孕期出现多饮多食多尿 体重不升或下降 甚至并发酮症酸中毒 伴血糖明显升高 随机血糖 11 1mol L 200mg dl 者 高危孕产妇的救治 二 妊娠期糖尿病 GDM 诊断方法 1 一步法 妊娠24 28周对未诊断为糖尿病的孕妇直接行75gOGTT试验 方法为 试验前连续三天正常体力活动 正常饮食 检测前晚 晚餐后10点钟开始禁食 禁食时间至少8小时 次晨先抽血测空腹血糖 将75克无水葡萄糖 83克葡萄糖粉 溶于约300毫升温水中 5分钟内服完 从饮糖水第一口计算时间 于服糖后1小时 2小时分别抽血测血糖 检查期间静坐 禁烟 空腹 1小时 2小时三次血糖不超过5 1 10 0 8 5 mmol L 任一点大于或等于标准即可诊断GDM 2 两步法 第一步 进行FPG FPG 5 1mmol L则诊断GDM 如FPG 4 4mmol L但 5 lmmoI L者进行第二步 75gOGTT 如果OGTT结果异常者则诊断为GDM 高危孕产妇的救治 糖尿病的病因学分类1 1型糖尿病 细胞破坏 胰岛素绝对缺乏 2 2型糖尿病胰岛素抵抗 或合并有胰岛素缺乏 3 妊娠期糖尿病 GDM 4 其他类型 高危孕产妇的救治 治疗原则 一 糖尿病合并妊娠的孕前评估1 评估是否伴有糖尿病微血管病变 包括 视网膜 肾病 神经病变和心血管疾病2 孕前准备 二 孕期治疗原则维持血糖在正常范围 减少母儿并发症 降低围产儿死亡率 1 孕期血糖监测2 孕妇并发症监测3 胎儿监护4 入院治疗指征门诊血糖控制不满意或有其他并发症时 需住院治疗 进行全面评估 高危孕产妇的救治 三 产时处理1 住院及分娩时间糖尿病发生胎死宫内的风险增加 因此分娩时间不超过预产期 可于39周后入院引产 不需胰岛素治疗者40周前终止妊娠 需胰岛素治疗者38 39周终止妊娠 病情重有微血管病变者或有其他合并症者 根据病情提前住院终止妊娠 2 分娩方式根据病情及是否有头盆不称等选择分娩方式 高危孕产妇的救治 四 产后处理 1 GDM患者产后一般无需使用胰岛素 显性糖尿病使用胰岛素者产后皮下胰岛素用量减半 并结合血糖水平调整胰岛素 产后输液一般可按每4g葡萄糖加1U胰岛素的比例 并根据血糖值调整胰岛素浓度 2 提倡母乳喂养 3 GDM产妇产后6 12周随访 行75gOGTT检测 测空腹及2小时血糖 确定有无发展为显性糖尿病 正常值 WHO标准 FBG 6 1mmol L 2小时血糖 7 8mmol L FBG 7mmol L或2小时血糖 11 1mmol L为糖尿病 介于之间为空腹血糖受损 IFG 和糖耐量受损 IGT 异常者内分泌就诊 正常者建议每三年进行一次随访 4 抗生素预防感染 高危孕产妇的救治 五 新生儿处理1 新生儿出生后监测3 6 12 24小时血糖 防止低血糖 必要时转新生儿科观察 2 无论体重大小均按早产儿处理 注意保温 提早喂糖水 早开奶 3 注意检查有无低血糖 低血钙 红细胞增多 黄疸 畸形 RDS等 高危孕产妇的救治 三 妊娠合并甲状腺疾病一 妊娠合并甲状腺功能亢进轻症和经治疗后能控制的甲亢 一般不影响妊娠 重症不易控制的甲亢患者 可引起流产 早产和死胎 伴妊娠期高血压疾病或子宫收缩乏力时 会加重心血管系统症状 甚至出现心衰和甲亢危象 高危孕产妇的救治 诊断 一 病史妊娠前有甲亢病史 二 临床表现1 症状 心悸 多汗 食欲亢进 消瘦 情绪急躁 怕热和乏力 有时有腹泻 2 检查 孕妇可有突眼 甲状腺肿大并有血管杂音 心率 100次 分 双手震颤 三 实验室检查1 基础代谢率 30 2 血清蛋白结合碘 0 79mmol L 3 T3 T4增高一倍以上 FT3 FT4增高 高危孕产妇的救治 治疗原则 一 处理原则 控制甲亢发展 通过治疗安全渡过妊娠和分娩 二 药物治疗 三 手术治疗 四 产科处理1 妊娠期 甲亢孕妇易发生FGR 应加强监护 妊娠37 38周入院监护 并决定分娩方式 2 症状能控制者 可等待自然分娩 分娩方式按产科指征决定 3 大多数患者经治疗后能胜任妊娠和分娩 但以下情况宜终止妊娠 1 重症病人用丙基400mg d疗效不满意者 2 合并心衰者 于心衰控制后终止妊娠 高危孕产妇的救治 4 阴道分娩时 尽量减轻疼痛 吸氧 补充能量 缩短第二产程 预防感染和注意产后出血和甲亢危象 5 新生儿处理 出生时取脐带血检测T3 T4 以了解新生儿甲状腺功能 6 产后需继续服用PTU者 由于乳汁中含量低 可喂奶 高危孕产妇的救治 二 妊娠期甲状腺功能减低 概述 甲状腺功能减低 甲减 月经紊乱 影响生育 能妊娠者多病情轻 妊娠期甲减的发病率约为2 5 其中以亚临床甲减为主 症状无特异性 但可造成流产 早产 胎盘早剥 并发妊娠高血压 并可影响胎儿的神经精神发育 因此 妊娠期甲减需要治疗 高危孕产妇的救治 诊断要点 一 病史妊娠前有甲状腺疾病史 如慢甲炎 甲状腺手术史或放射性碘治疗史等 二 临床表现无特异性 可表现为疲乏 畏寒 便秘 眼睑肿胀 语言缓慢 精神活动迟钝等 甲状腺可肿大或正常 三 实验室检查TSH升高 FT3 FT4正常 亚临床甲减 或降低 临床甲减 可伴有甲状腺抗体TP0 Ab或TG Ab 高危孕产妇的救治 治疗原则 一 孕前咨询有甲减的孕妇 孕前服用左旋甲状腺素片 维持甲功至正常 二 孕期治疗1 孕期左旋甲状腺素片应加量25cr o 50 早孕期维持TSH 2 5pLIU ml 中晚孕期维持rrSH 3iu IU ml 2 有甲减高危因素的妇女 孕期首诊应行甲状腺功能检测 以发现潜在的甲减 并进行治疗 这些高危因素包括 孕前甲减史 自身免疫性甲状腺疾病史及家族史 型糖尿病 其他自身免疫性疾病 可能导致甲状腺功能贮备降低的情况 如颈部放疗史 甲状腺部分切除史 等 3 产科处理无特殊 一般能耐受分娩 高危孕产妇的救治 四 妊娠合并支气管哮喘 概述 妊娠合并哮喘的发病率为0 4 1 3 轻者或控制理想者不影响妊娠 重者尤其是哮喘持续状态 或不适当中断治疗引起的病情恶化 可导致低氧血症 导致流产 早产 FGR 胎儿缺氧等 围产儿死亡率及患病率增加 高危孕产妇的救治 诊断要点 一 病史有哮喘反复发作史 常与季节 接触致敏源 上呼吸道感染 情绪激动有关 二 临床表现1 咳嗽 气喘 呼气性呼吸困难 不能平卧 两肺满布哮鸣音 2 口唇青紫 脸色青紫灰暗 3 如伴发热 提示合并呼吸道感染 4 胸部有过度充气的表现 三 辅助检查 高危孕产妇的救治 治疗原则 一 预防发作 妊娠期哮喘处理的重点是预防发作而非发作时的治疗 孕期哮喘的治疗目标是预防母体哮喘发作导致的低血氧症 从而防止胎儿缺氧 药物的副作用远远小于哮喘发作本身的危害 二 孕期监测1 监测孕妇症状 2 长期哮喘者应做心肺功能监测 包括肺活量 最大呼气速度和1秒用力呼气量 三 孕期哮喘发作的处理同非孕期哮喘发作的治疗 吸入性糖皮质激素是一线用药 高危孕产妇的救治 四 分娩及产褥期1 病情稳定 近期无哮喘发作 肺功能正常者 可阴道分娩 缩短第二产程 并放宽助产 2 若哮喘严重频繁发作 或肺功能障碍者 选择性剖宫产 3 吸氧 适当应用镇静剂 如地西泮 4 需麻醉者麻醉科会诊 麻醉止痛剂 硬膜外麻醉 NO是安全的 慎用全身麻醉 禁用前列腺素制剂和吗啡类以免呼吸抑制 6 产后抗生素预防感染 并维持原有哮喘的治疗 7 有肺功能衰竭者及时用呼吸机纠正呼吸衰竭及酸中毒 8 哺乳药物通过乳汁的浓度很低 因此可以哺乳 高危孕产妇的救治 五 妊娠合并贫血世界卫生组织规定孕妇外周血血红蛋白 110g L及血细胞比容 0 33为妊娠期贫血 我国的标准血红蛋白 110g L 红细胞计数 0 35 1012 L或血细胞比容 0 30 高危孕产妇的救治 一 妊娠合并缺铁性贫血缺铁性贫血是由于妊娠期胎儿发育及妊娠期血容量增加对铁的需求量增加 孕妇对铁摄入不足或吸收不良所致的贫血 诊断 一 病史 二 临床表现1 轻症 血红蛋白在90 100g L 可出现乏力 易疲劳 脱发等 血红蛋白在70 80g L 可出现乏力 头晕 眼花 耳鸣等皮肤及口唇粘膜稍苍白 2 重症 血红蛋白 60g L 出现乏力 头晕 心悸 气短 食欲不振 面色极度苍白常伴有全身浮肿或腹水 可有眩晕和晕厥 心肌缺血导致贫血性心脏病 易发生失血性休克 产褥感染 胎儿生长受限 胎儿窘迫 早产或死胎 三 实验室检查 高危孕产妇的救治 治疗原则 1 补充铁剂 2 当血红蛋白 60g L 接近预产期或短期内需行剖宫产者 应少量多次输血 应输浓缩红细胞 注意发生急性左心衰竭 3 预防产时并发症 1 临产后备血 酌情给予维生素K1 维生素C等 2 严密监护产程 防止产程过长 阴道助产以缩短第二产程 3 预防产后出血 当胎儿前肩娩出后 静注缩宫素 当胎儿娩出后肛门置入卡孕栓1mg 4 产程严格无菌操作 产后给予广谱抗生素预防感染 高危孕产妇的救治 二 妊娠合并巨幼红细胞性贫血 概述 巨幼红细胞性贫血是由于叶酸和 或 维生素B12缺乏引起的贫血 诊断要点 一 临床表现1 起病较急 有食欲下降 腹胀 腹泻等消化系统症状 2 多为中重度贫血 表现为乏力 头晕 心悸 气短 皮肤黏膜苍白等 3 维生素B12缺乏还有神经系统症状手足麻木 感觉障碍等周围神经症状 二 辅助检查 高危孕产妇的救治 治疗原则 1 叶酸 5mgtid 或10 20mgimqd 2 维生素B12 有维生素B12缺乏者应肌注维生素B12100 200ugqd 连续14天 后改为2次 周共4周 3 适当补充铁和维生素C 4 重度贫血者少量多次输血 高危孕产妇的救治 三 妊娠合并再生障碍性贫血 概述 再生障碍性贫血 再障 是由于各种原因引起骨髓造血干细胞或造血微环境受损 而导致全血细胞减少 妊娠合并再障少见 但对母儿可造成不良影响 可发生流产 早产 胎死宫内 FGR 妊娠高血压疾病发生率高 发病早 病情重 容易发生心衰 胎盘早剥等 妊娠风险大 高危孕产妇的救治 诊断要点 一 病史服用抗癌药物 接触放射性物质 苯和严重感染病史 以及不明原因 二 临床表现1 严重贫血一般为进行性 2 出血倾向 3 可合并感染如口腔溃疡 呼吸道感染及消化道炎症 三 辅助检查1 外周血全血细胞减少 网织红细胞减少 2 骨髓象骨髓造血功能明显减退 涂片中有核细胞少 幼粒 幼红细胞及巨核细胞均减少甚至消失 高危孕产妇的救治 一 孕期处理1 妊娠时机经内科确诊 病情严重者 应避孕 一旦妊娠应在早孕期终止妊娠 急性重症者治疗效果不佳 出现母儿并发症 严重威胁母儿生命者 亦应考虑终止妊娠 病情轻 病情稳定 尤其是已达妊娠中晚期者严密监护下继续妊娠 2 内科处理以支持疗法为主 一般的抗贫血治疗无效1 一般疗法 加强营养 改善一般情况 避免外伤和便秘 积极预防出血和感染 2 输血及血小板 严重贫血者少量多次输血 孕期Hb不低于6g L 临产前最好达到8g L以上 有明显出血倾向者或血小板过低者 20 109 L 输血小板 高危孕产妇的救治 二 分娩期1 如无产科指征 尽量阴道分娩 减少手术产 2 计划分娩宫颈成熟后 输血或成分血使Hb 8g L 血小板 20 109 L 最好 50 109 L 充分备血后 促分娩发动 剖宫产时血小板应 50 109 L 3 防止产程延长 避免组织损伤和切开 4 积极防治产后出血 三 产褥期1 抗生素预防感染 2 哺乳病情严重并发心血管疾病者不宜哺乳 高危孕产妇的救治 六 前置胎盘 定义 孕28周后 胎盘附着于子宫下段 其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口 其位置低于胎先露部 临床分类 1 中央性前置胎盘 子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖 2 部分性前置胎盘 子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖 3 边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段 其下缘已达宫颈口边缘 但未超越宫颈内口 高危孕产妇的救治 诊断 1 病史 子宫内膜损伤史 如多次刮宫 多次分娩 子宫疤痕 2 症状 妊娠晚期或临产时 突发无诱因 无痛性阴道流血为典型症状 中央性前置胎盘多发生在妊娠28周左右 出血频繁 出血量多 边缘性前置胎盘初次出血在妊娠37周或以后 出血量较少 部分性前置胎盘的初次出血时间及出血量介于两者之间 3 体征 反复出血可导致孕妇贫血 其程度与阴道出血量及流血持续时间呈比例 有时 一次大量出血可致孕妇休克 胎儿窘迫甚至死亡 高危孕产妇的救治 4 辅助检查 1 B超检查是诊断前置胎盘最有效的方法 准确率在95 以上 2 核磁共振 MRI 可用于确诊前置胎盘 3 产后检查 胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内 5 鉴别诊断 1 胎盘早剥 2 血管前置 高危孕产妇的救治 治疗原则 处理原则是抑制宫缩 止血 纠正贫血及预防感染 根据出血量 休克程度 孕周大小 胎儿是否存活而采取相应处理方法 1 期待治疗 保证孕妇生命安全 延长孕周 以提高围生儿的存活率 1 绝对卧床休息 左侧卧位 定时吸氧 每日2次 每次30min 2 纠正贫血 失血过多时 应输血纠正 补充铁剂 3 抑制宫缩 用硫酸镁 羟苄羟麻黄碱 利托君 硫酸特布他林 沙丁胺醇等 地塞米松10mg静脉或肌肉注射 每日两次 连用2日 以促进胎肺成熟 4 预防感染 用广谱抗生素预防感染 高危孕产妇的救治 2 终止妊娠 1 剖宫产无阴道流血的前置胎盘 尽量延长孕周至足月妊娠 少量阴道流血 中央性前置胎盘36周后 部分性及边缘性前置胎盘37周后终止妊娠 若阴道流血量较多 胎肺不成熟者 可经短时间促胎肺成熟后终止妊娠 一旦发生严重出血而危及孕妇生命安全时 不论胎龄大小均立即剖宫产 2 阴道分娩 部分性或边缘性前置胎盘 临产后自行破膜 胎儿先露部下降压迫宫颈止血 产程进行顺利可自然分娩 如阴道出血较多 应立即剖宫产结束分娩 高危孕产妇的救治 七 胎盘早剥妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘于胎儿娩出前 全部或部分从子宫壁剥离 为胎盘早剥 是一种严重的产科并发症 胎盘早剥分为三种类型 隐性型胎盘早剥 内出血形成胎盘后血肿 无阴道出血 显性型胎盘早剥 胎盘剥离后的出血经宫颈口向外流出 混合型胎盘早剥 既有内出血 又有外出血 高危孕产妇的救治 诊断1 病史 妊娠期高血压疾病 外伤 羊水过多 破膜后羊水大量流出 2 临床表现 1 轻型 以外出血为主 胎盘剥离面不超过胎盘面积的1 3 主要症状是阴道流血较多或量少 暗红色 腹痛轻 贫血不明显 血压 心率正常 子宫轮廓 胎位清楚 胎心音正常 部分病例在产后胎盘检查时发现胎盘母体面有血凝块及压迹 高危孕产妇的救治 2 重型 常为内出血或混合型出血 胎盘剥离面超过胎盘面积的1 3 有较大的胎盘后血肿 主要症状是突发的持续性腹痛及腰背痛 阴道出血少或无出血 严重者可出血恶心 呕吐 出汗 面色苍白 脉搏细弱 血压下降等休克症状 外出血与休克不成比例 腹部检查 腹部呈板样强直 子宫强直性收缩 有压痛 胎位不清 胎心音听不清 可出血肾功能不全 凝血功能障碍的表现 高危孕产妇的救治 3 辅助检查 1 B超检查 显示胎盘与子宫壁之间有边缘不规则的液性暗区即胎盘后血肿 能协助了解胎盘早剥的程度 部分可表现为胎盘厚度增加 但B超阴性也不能排除胎盘早剥 2 实验室检查 血常规 血小板计数 试管法凝血时间 DIC实验室检查 纤维蛋白原定量 凝血酶原时间 部分凝血活酶时间 血浆鱼精蛋白副凝试验 3P试验 尿常规 肾功能检查 高危孕产妇的救治 治疗原则 1 抗休克 吸氧 建立有效的静脉通道 快速输新鲜血和血浆补充血容量及凝血因子 2 胎盘早剥一经确诊 立即终止妊娠 1 剖宫产 重型胎盘早剥 短时间内不能分娩者 轻型胎盘早剥 出现胎儿窘迫 病情危急 不管胎儿是否存活 应立即剖宫产 术中子宫卒中 子宫收缩不好 经缩宫处理 出血较多 应行子宫切除术 高危孕产妇的救治 2 阴道分娩轻型胎盘早剥 一般情况