儿科重症监护病房遗传代谢病临床研究(附18 例报告).pdf

第 30 卷第 1 期 2010 年 1 月 南京医科大学学报 自然科学版 ACTA UNIVERSITATIS MEDICINALIS NANJING Natural Science 遗传代谢病 inherited metabolic disorders IMD 是氨基酸 糖 脂肪 激素等多种先天性代谢缺陷的 总称 虽为单一病种发病率低 但病种繁多 该病发 病后临床表现复杂 严重 加大了诊断与治疗的难 度 往往患儿出院或死亡仍不能明确诊断或因反复 发作多次就诊 目前气相色谱 质谱联用仪 GC MS 串联质谱仪 MS MS 等广泛应用于临床 为遗 传性代谢病的诊断提供了精确的诊断依据 1 2 本院 2007 年 10 月 2009 年 5 月 PICU 收治除新生儿以 外的儿童 诊断为遗传代谢病的危重病例 18 例 分 析临床诊断过程 总结如下 1对象和方法 1 1对象 18 例 其中男 12 例 女 6 例 年龄 2 个月 9 岁 3 月 平均年龄 4 2 岁 入院至确诊时间为 7 25 天 平均为 16 4 天 PICU 平均住院天数 7 2 天 平均确 诊天数 2 4 天 1 2方法 收集晨尿 由北京儿童医院遗传代谢病实验室 提供滤纸片 将滤纸片完全浸湿晾干后置专用贮纸 片袋特快专递至该实验室 由该实验室进行标本处 理后行气相色谱 质谱联用仪进行分析 然后应用 先天性代谢异常筛查软件对色谱和质谱图进行数 据处理 最后结合临床资料分析判断 所有患儿都 常规进行血常规 尿液分析 血气分析 血生化 包 括肝 肾功能和电解质 血糖 血氨 血乳酸检查 采用回顾分析的方法对 18 例确诊遗传代谢病 患者的临床表现 实验室检查 入院诊断进行总结 分析 2结果 2 1临床表现 肝肿大 11 例 占 61 1 惊厥 10 例 占 55 6 昏迷 7 例 占 38 9 呕吐 6 例 占 33 3 智力低下 6 例 占 33 3 腹泻 5 例 占 27 8 黄疸 4 例 占 22 2 异常气味 3 例 占 16 7 共济失调 3 例 占 16 7 皮肤异常 1 例 占 5 6 2 2实验室检查 代谢性酸中毒 8 例 占 44 4 高氨血症 7 例 占 38 9 脑电图异常 7 例 占 38 9 肝功能异 常 6 例 占 33 3 低血糖 5 例 占 27 8 电解质 紊乱 4 例 占 22 2 2 3入院诊断 初步诊断为营养不良 4 例 病毒性脑炎 3 例 瑞氏综合征 5 例 脑瘫 2 例 重度脓毒症 2 例 癫痫 2 例 2 4出院诊断 其中甲基丙二酸血症 2 例 乳糖不耐症 4 例 半乳糖血症 2 例 高乳酸血症 1 例 丙酸血症 1 例 儿科重症监护病房遗传代谢病临床研究 附 18 例报告 杨军 李军 刘勇 蔡爱东 周兆群 江涛 南京医科大学附属南京儿童医院急诊科 江苏 南京210008 摘要 目的 提高临床医生对重症监护病房 PICU 遗传代谢病的认识 探讨筛选 PICU 遗传代谢病高危患儿的方法 尽早 明确诊断 方法 对本院 PICU18 例确诊遗传代谢病的临床表现 实验室检查 入院诊断进行总结分析 结果 甲基丙二酸血症 2 例 乳糖不耐症 4 例 半乳糖血症 2 例 高乳酸血症 1 例 丙酸血症 1 例 异戊酸血症 1 例 尿素循环异常 1 例 戊二酸尿症 1 例 乙酰乙酰辅酶 A 硫解酶缺乏症 1 例 酪氨酸血症 1 例 枫糖尿症 1 例 苯丙酮尿症 1 例 citrin 缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积 症 NICCD 1 例 结论 对不明原因的肝肿大 不能解释的代谢异常 神经疾病等尽早进行气相色谱 质谱检查 临床诊断为瑞 氏综合征的患儿 不能排除遗传代谢病 关键词 遗传代谢病 气相色谱 质谱法 瑞氏综合征 中图分类号 R725 8 文献标识码 B 文章编号 1007 4368 2010 01 095 02 基金项目 南京市医学科技发展项目 YKK07053 通讯作者 E mail jiangtaoaa113 sina com 94 杨军等 儿科重症监护病房遗传代谢病临床研究 附 18 例报告 第 30 卷第 1 期 2010 年 1 月 异戊酸血症 1 例 尿素循环异常 1 例 戊二酸尿症 1 例 乙酰乙酰辅酶 A 硫解酶缺乏症 1 例 酪氨酸血 症 1 例 枫糖尿症 1 例 苯丙酮尿症 1 例 citrin 缺陷 导致的新生儿肝内胆汁淤积症 NICCD 1 例 3讨论 遗传性代谢病包括氨基酸 有机酸 糖 脂肪和 激素等多种代谢缺陷 系由于遗传性代谢途径缺 陷 导致异常代谢物的蓄积或生理必需物质的缺 乏 从而出现一系列临床症状与体征 2004 年美国 就报告筛查了 200 万新生儿 发病率为 1 4 000 3 上海市新华医院筛查了近 4 万名新生儿 疾病发生 率约 1 5 000 4 许多遗传性代谢病会造成严重的代 谢紊乱 中枢神经系统的损伤 影响患儿的正常生 长发育 并对患儿的健康造成很大的威胁 甚至危 及生命 因为以上原因该病患儿需收治于 PICU GC MS 技术被认为是对遗传性代谢病进行筛 查 确定诊断最为有效的方法 已被广泛应用 部分 发达国家已用于新生儿常规筛查 5 该检查花费较 高 在我国进行广泛的筛查不是很现实 但应用于 遗传性代谢病高危患儿的诊断已被大家接受 本文对明确诊断的 18 例遗传代谢病进行了临 床分析 往往在诊断遇到困难后才进行检查 导致 确诊时间和住院时间的延长 增加了患儿家庭的负 担 特别是重症监护室的患儿 应尽早进行有关遗 传性代谢病的实验室检查 筛选出 IMD 高危患儿并尽早检查成为临床的 重点 本文总结出遗传代谢病有一些共同特点 不 明原因的肝肿大 不能解释的代谢异常 代谢性酸 中毒 血乳酸增高 低血糖 高氨血症等 不能解释 的神经肌肉疾病 惊厥 昏迷 共济失调等 长期的 呕吐 腹泻 喂养困难 原因不明的营养不良 异常 气味 皮肤异常 本组资料中的 18 例 其中临床诊断为瑞氏综 合征 5 例 瑞氏综合征是一种以急性脑病并肝脂肪 变性为特点的综合征 病因与感染 药物 毒素等因 素有关 有些遗传代谢病的临床表现酷似该症 其 特点是有家族史 起病较早 有相同表现反复发生 或周期出现 生长发育迟缓 常因进食大量不能代 谢的食物而诱发 但有时即使多方面家系调查也不 能发现相关家族史 在这种情况下不能排除遗传代 谢病 随着医学遗传学的发展 将有更多的瑞氏综 合征得出遗传代谢病的特异诊断 遗传代谢病的种类繁多 目前已发现 500 余种 6 尿液气相色谱一质谱分析只能用来诊断代谢缺陷 病中的 100 余种疾病 主要是氨基酸 有机酸代谢 异常 脂肪酸氧化障碍 尿素循环障碍等 而不能 用来诊断脑白质营养不良 神经节昔脂沉积病 糖 原累积症 肌萎缩症及先天性肌营养不良 神经元 蜡样质脂褐质沉积病等 诊断这类疾病需其他检 测手段 如酶学分析 基因分析 皮肤神经肌肉活 检等 7 遗传代谢病通常对机体造成很大损害 大多缺 乏根治方法 常导致早期夭折或终身残疾 对人口 素质 家庭乃至社会的发展构成很大威胁 但是及 时的诊断 部分患儿也是可以治疗的 本文中 1 例 昏迷患儿 入院诊断为瑞氏综合征 经检查明确诊 断为维生素 B12 有效型甲基丙二酸血症 经治疗好 转出院 因此儿科医师特别是 PICU 的医师应该提 高对遗传代谢病的认识 以筛选出高危患儿并及时 检查 达到早期明确诊断的目的 参考文献 1 Young S Struys E Wood T Quantification of creatine and guanidinoacetate using GC MS and LC MS MS for the detection of cerebral creatine deficiency syndromes J Curr Protoc Hum Genet 2007 17 3 2 Feuchtbaum L Lorey F Faulkner L et al California s ex perience implementing a pilot newborn supplemental screening program using tandem mass spectrometry J Pediatrics 2006 117 5 part 2 261 269 3 Nayor EW Chace DH Results of routine screening of over 2 000 000 newborns in the United States for inborn er rors of metabolism using electrospray tandem mass spec trometry R 5th Asia Pacific Regional Meeting of Inter national Society for Neonatal Screening 2004 112 4 顾学范 韩连书 叶军 遗传性代谢病的防治要同时 考虑社会效益和经济效益 J 中华儿科杂志 2005 43 10 793 794 5 杨艳玲 宋金青 秦炯 气相色谱 质谱联用分析在遗 传代谢病筛查和诊断中的应用 J 中国医刊 2006 41 2 34 35 6 宋力 遗传性代谢缺陷病研究进展 J 中国优生与 遗传杂志 2003 11 2 7 8 7 Kaspa