云医-陈孟华解答肾内科深度问答.doc

在云医APP第一期的肾内科问题征集活动中，各位医生提出了在肾内科遇到的疑难问题，以下是宁夏医科大学附属医院的陈孟华主任对疑难问题的解答：1、糖尿病肾病进入尿毒症期，适合做腹膜透析还是血液透析？两者的技术存活率和生存率有无差别？答：腹透治疗对糖尿病病人来说尽管在理论上有比血透治疗更为优越，然而糖尿病腹透病人的生存率并不比糖尿病血透病人优越。糖尿病血透和腹透病人的病人存活率大约相似。然而，糖尿病病人血透和腹透两者之间存活率的比较并没有前瞻性的随机对照实验来证实，因此，不能推断那种透析方式是糖尿病ESRD病人的首选方式，应该根据医疗背景、针对具体的病人评价每种透析模式的利与弊，以及病人个人意愿作出决定。2、乙肝病毒血清标志物阴性为什么还可以诊断为乙肝相关性肾炎？此种肾炎和乙肝病毒血清标志物阳性的肾炎治疗有何不同？预后是否不同？答：目前乙肝病毒相关性肾炎国际上尚无统一的诊断标准，国内大多采用1989年北京座谈会建议的试用标准：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；肾活检切片上找到HBV抗原。其中第三点为最基本条件，缺此不可诊断。肾组织中HBV抗原沉积而血清中HBV标志物阴性可能与以下几方面因素有关：HBV可以直接感染肾组织引起抗原表达，因此与血清中HBV标志物不一致；HBV感染后血清中HBV抗原水平呈波浪状时高时低，有时甚至转为阴性，血清中HBV滴度不与肾组织中的水平同步；HBV变异可能导致免疫逃逸或血清HBV不表达的情况；遗传、环境因素作用于不同易感个体的结果等。有报道称血清HBV抗原阳性和阴性的两组乙肝病毒相关性肾炎患者的血尿、蛋白尿、血压、肾功能等指标比较差异无统计学意义。乙肝病毒相关性肾炎病理可以表现为膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、FSGS、IgA肾病等，其中不典型膜性肾病最为常见。在儿童中，乙肝病毒相关性肾炎的预后相对较好，自发缓解率高，但成人中往往呈现缓慢进展的趋势，表现为肾病综合征以及肝功能异常往往提示预后不良，50%以上的患者可能进展为ESRD。2012年KDIGO指南中建议对乙肝病毒相关性肾炎患者常规使用a干扰素或者核酸抑制剂；建议根据肾功能程度调整抗病毒药物的剂量。但对于进一步的免疫抑制剂治疗方案未做推荐。目前尚缺乏有关于乙肝病毒相关性肾炎治疗的RCT研究。因此，对于乙肝病毒血清标志物阴性的肾炎和乙肝病毒血清标志物阳性的肾炎治疗有何不同？预后是否不同？仍需进一步的临床研究来论证。3、糖尿病肾病患者有大量蛋白尿（3.5g/d），肾功能正常，血压在正常范围，有明显下肢水肿，如何控制大量蛋白尿？如何改善水肿？此时治疗的主要目标是什么？答：该病人尿蛋白定量3.5g/d，肯定也存在低白蛋白血症。目前的主要治疗目标是改善营养状况，减轻容量负荷，保护肾功能。1、优质蛋白饮食，蛋白摄入量1.0-1.2g/d/kg。适当限制水盐摄入。2、口服开同（复方a酮酸片）、间断输注人体白蛋白，改善营养不良，提高血浆白蛋白水平。3、间断使用利尿剂4、如有明显的容量超负荷状况，必要时可以采用透析脱水。5、对于糖尿病肾病患者的大量蛋白尿目前没有肯定的特效治疗方法。4、一个好的肾内科医生是否应该同时具备独立阅读肾脏病理的能力？美国的肾科医生是否有这样的能力？答：经皮肾穿刺活检病理诊断是肾脏病学的重要组成部分，它不但可以对肾脏疾病进行准确的病理学分类，明确病变程度，为研究肾脏病病因、发病机制提供条件，而且与临床密切结合，可以为肾脏病的诊断、鉴别诊断,制定治疗方案,判断预后以及发现新病种提供依据；对移植肾有无排斥反应,排斥反应的类型、严重程度,移植肾的急性肾小管坏死,环孢素中毒,复发和再发肾小球肾炎作出明确的诊断。肾脏病理报告的签发需要由具有丰富的系统病理知识，有敏锐、客观的阅片能力，对于肾脏病有深入的了解，懂得临床医师诊断疾病要求的病理科医师来进行，但作为一个肾内科医生也应该具备独立阅读肾脏病理的能力，肾科医生与病理医生的密切配合是正确诊断的保证，在进行肾脏病诊断时，必须明确肾内科医师的主导作用和责任，对于一些病理诊断起着重要参考作用的疾病，两个科室的医生应当充分交换意见、相互提示、互为补充