第十章 分娩期并发症妇女的护理.教案【母婴护理】【妇产科护理】@吉大.doc

吉林大学护理学院教 师 教 案（20092010 学年 第一学期）课程名称： 妇产科护理学 年 级： 2006 级护理本科班 教 研 室： 妇产科护理教研室 任课教师： 安 力 彬 教 案课程名称：妇产科护理学授课教师安力彬授课内容第十章 分娩期并发症妇女的护理授课时间2009年11月11日1-2节授课题目第一节 胎膜早破第二节 子宫破裂第三节 羊水栓塞第四节 产后出血课 型理论课使用教具多媒体教学目的1学生能够讲述引起胎膜早破、子宫破裂、羊水栓塞和产后出血的病因、临床表现、对母婴的影响和处理原则。2学生能够讲述羊水栓塞的病理生理。3学生能够描述如何运用护理程序对上述四种分娩期并发症妇女进行护理。教学重点和难点重点：胎膜早破、子宫破裂、羊水栓塞和产后出血的病因、临床表现、对母婴的影响、处理原则和护理程序。难点：羊水栓塞的病理生理。参考教材使用教材：妇产科护理学第四版，郑修霞主编，人民卫生出版社，2006参考教材：1妇产科学（八年制），丰有吉、沈铿主编，人民卫生出版社，20052.妇产科学（五年制）第七版，乐杰主编，人民卫生出版，20083实用妇产科护理学，安力彬主编，人民军医出版社，20094Womens Health，Sarah Bekaert，Radcliffe Publishing，20075Obstetrics and Gynecology Recall，Bourgeois，Lippincott Williams & Wilkins，20076Maternity and Pediatric Nursing，Ricci，Lippincott Williams & Wilkins，2008参考资料：1卢翠玲，刘俊梅，赵素霞胎膜早破324例临床分析J中国妇幼保健，2008，(06)2杨巧云，金亚萍68例胎膜早破的相关因素分析及处理J现代中西医结合杂志，2008，(07)教 学 内 容时间分配及备注简单复习、课程导入第一节 胎膜早破（premature rupture of membrane）临产前胎膜自然破裂。发生在妊娠不满37周，为足月前PROM,发生在妊娠37周及以后，为足月PROM。病因刺激、羊膜腔内压力升高、宫颈内口松弛、下生殖道感染、胎膜发育不良等。临床表现较多液体自阴道流出，腹压增加即流出，呈间断性。上推胎先露，则有羊水流出。处理原则住院待产、卧床休息；根据实际情况终止妊娠（孕周、胎儿肺成熟度、感染程度及是否临产而综合判定）护理评估（一）病史（二）身心状况（三）诊断检查：pH6.5, 阴道干燥液有羊齿叶状结晶出现。 胎膜早破患者经腹羊膜腔穿刺，羊水细菌培养28%-50%呈阳性，其微生物分离结果往往与宫颈内口分泌物培养结果相同。护理诊断有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关。有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关。预期目标护理措施（一）密切观察胎儿的情况（胎心率、羊水性状）（二）积极预防感染（三）预防脐带脱垂（四）健康教育第二节 子宫破裂（Rupture of uterus）子宫破裂是指子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂，是产科最严重的并发症，多发生于经产妇。分类根据时间分为：妊娠期和分娩期破裂根据部位分为：子宫体和子宫下段破裂根据程度分为：完全性和不完全性破裂原因胎先露下降受阻；子宫瘢痕；宫缩剂使用不当；手术创伤；临床表现（结合临床实例讲解）（一）先兆子宫破裂（以图示教）1症状：剧烈疼痛、排尿困难2体征：病理性缩复环（pathologic retraction ring）、血尿（二）子宫破裂1症状：撕裂样剧痛后缓解、休克。2体征：缩小的子宫、宫旁有胎体，胎心音消失。处理原则（一）先兆子宫破裂 抑制子宫收缩、剖宫产术（二）子宫破裂 抗休克、剖宫产术、预防感染护理评估（一）病史 手术史、头盆不称、催产素使用等；（二）身心状况 重点评估产妇临床表现及情绪变化（三）诊断检查1一般体格检查 2肛诊检查 3实验室检查：血红蛋白(下降)护理诊断疼痛：与强直性子宫收缩、病理缩复环及子宫破裂血液刺激腹膜有关。预感性悲哀：与切除子宫及胎儿死亡有关。预期目标护理措施（一）预防子宫破裂（二）先兆子宫破裂阶段：抑制子宫收缩，尽快行剖宫产术（三）子宫破裂阶段：抗休克、术前准备（四）心理支持护理评价第三节 羊水栓塞（Amniotic fluid embolism，AFE）在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）及肾功能衰竭等一系列严重症状的综合征。病因 不十分清楚。可能与羊膜腔内压力过高、血窦开放及胎膜破裂有关。病理生理1肺动脉高压 羊水中有形成分入血后形成栓子机械性阻塞肺小血管；羊水内抗原成分刺激肺组织产生和释放血管活性物质，使肺血管反射性痉挛，加重肺动脉高压；肺动脉高压引起右心衰竭。2过敏性休克 羊水中有形成分作为抗原引发型变态反应，导致支气管痉挛、肺小血管痉挛和黏膜分泌亢进，血压下降，心肺功能衰竭。3DIC 羊水中含有大量促凝物质，可激活凝血系统，在血管内形成大量微血栓；同时羊水中也含有纤溶激活酶可使产妇由高凝状态转入纤溶状态，引起DIC。4肾功能衰竭 DIC、休克引起肾血流量锐减，肾小管坏死，肾功能衰竭，出现少尿甚至无尿。临床表现（结合临床实例讲解）（一）症状 发病突然。先兆症状后，迅速出现呼吸困难、发绀、循环衰竭、死亡。临床经过分为急性休克期、出血期、急性肾衰竭期三个阶段。（二）体征 心率增快、肺部湿啰音、出血倾向。处理原则改善低氧血症、抗过敏和抗休克、防治DIC和肾功能衰竭、预防感染。（一）改善低氧血症1保持呼吸道通畅 2解除肺动脉高压（二）抗过敏 应用肾上腺皮质激素，首选氢化可的松（三）抗休克1补充血容量2升压药3纠正心衰4纠正酸中毒（四）防治DIC 应用肝素钠治疗早期高凝状态，尤其发病10分钟内；应用抗纤溶药物，在肝素化基础上应用，氨基已酸4-6g。（五）预防肾衰 甘露醇静脉滴注扩张肾小动脉（六）预防感染 应用广谱抗生素（七）产科处理 胎儿娩出前发病，病情平稳后剖宫产终止妊娠；第二产程发病，阴道助产结束分娩，必要时切除子宫。护理评估(一)病史重点评估诱因：胎膜早破、人工破膜、前置胎盘、强直性宫缩等。(二)身心状况多发生于第一产程末、第二产程宫缩很强时，或胎儿娩出后短时间内。(三)诊断检查1检查：皮肤黏膜、阴道与切口出血、心率、肺部听诊。2X线检查：双肺弥漫性点、片状阴影3心电图：右房室扩大4实验室检查：痰液、腔静脉血中有羊水有形物质，DIC指标。护理诊断1气体交换受损：与肺血管阻力增加即肺水肿和肺动脉高压有关。2外周组织灌注无效：与DIC及失血有关。3有胎儿窘迫的危险：与羊水栓塞、母体循环受阻有关。预期目标护理措施（一）羊水栓塞的预防加强产前检查、注意诱发因素；密切观察产程、正确应用催产素；掌握破膜时间、减少羊膜穿刺。（二）羊水栓塞的处理1半卧位、吸氧：2抗过敏：静推（注）地塞米松3解痉挛：阿托品、罂粟碱4纠正心力衰竭：5抗休克：扩容、纠正酸中毒6抗DIC：（三）产程与生命体征的监测（四）心理支持护理评价第四节 产后出血（Postpartum hemorrhage）定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。病因（一）子宫收缩乏力：最主要的原因（二）胎盘因素（三）软产道裂伤（四）凝血功能障碍临床表现（一）症状 主要表现为阴道流血量过多。（二）体征 血压下降、脉搏细数、休克（子宫收缩乏力时子宫轮廓不清等）处理原则对症止血、纠正休克、预防感染。护理评估（一）病史（二）身心状况（三）诊断检查1评估产后出血量 2测量生命体征3腹部检查 4软产道检查5胎盘检查 6实验室检查可能的护理诊断1潜在并发症：出血性休克2有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关预期目标护理措施（一）预防产后出血1妊娠期（1）加强孕期保健（2）高危妊娠提前住院待产2分娩期（1）第一产程密切观察、保证产妇休息（2）第二产程适时助产、胎肩娩出后给予缩宫素加强子宫收缩：（3）第三产程正确处理胎盘和测量出血量3产后期（1）产后2小时内：加强监护、做好输液准备（2）排空膀胱、早期哺乳、做好保暖（二）针对原因止血、纠正休克、控制感染1子宫收缩乏力所致（1）按摩子宫：三种方法（2）应用宫缩剂；（3）填塞宫腔；（4）结扎盆腔血管；2软产道裂伤所致：切开血肿、缝合止血（三）心理护理与健康教育晚期产后出血：分娩24小时后，于产褥期发生子宫大量出血。护理评价（一）产妇没有失血性休克（二）产妇没有感染（三）产妇子宫复旧好、生活自理小 结：1胎膜早破、子宫破裂、羊水栓塞及产后出血的病因、临床表现、处理原则