胃癌病人的护理.doc

胃癌病人的护理一、胃癌胃癌（gastric cancer）是我国最常见的恶性肿瘤之一，全国平均年死亡率约为1621/10万，居消化道肿瘤死亡原因的首位。其发病率在不同年龄、地区和种族间有较大差异。本病的高发年龄为4060岁，男性居多，男女之比约为23：1。日本、智利、俄罗斯和冰岛为高发地区，我国发病率亦较高。一般而言，有色人种比白种人易患本病。胃癌起病隐匿，临床表现缺乏特异性，早期诊断较为困难。【病因】胃癌的病因迄今尚未完全阐明，一般认为与以下因素有关：1胃的慢性疾病 慢性胃溃疡的恶变率为5，内镜发现癌变发生于溃疡周围反复出现炎症、糜烂的区域。萎缩性胃炎病人胃粘膜常伴肠上皮化生，并可出现典型性增生，约10最终并发胃癌。胃息肉的恶变率为10，特别是直径超过2cm者。这些易恶变的疾病和状态，与残胃癌等均被视为“癌前病变”。2环境、饮食与遗传因素 胃癌的发生因地区和人种等的不同出现相对高发区，表明生活方式、饮食习惯等对其发生有较大影响。流行病学研究结果表明，长期食用霉变粮食、霉制食品、咸菜、烟熏和腌制鱼肉以及高盐食品，可增加胃癌发生的危险性。这些食品中有的含有高浓度的硝酸盐，在胃内受硝酸盐还原酶的作用形成亚硝酸盐，再与胺结合形成致癌的亚硝胺；高浓度盐可能造成胃粘膜损伤，使粘膜易感性增加协同致癌。另外有调查发现A型血者发生率高于其他血型，胃癌又常见于近亲中，说明遗传在胃癌发生中的作用。3胃幽门螺旋杆菌 大量流行病学资料提示，HP感染人群胃癌的发生率是HP阴性者的36倍，实验室中也成功通过HP在大鼠胃中诱发胃癌。可能原因是HP感染产生的氨中和胃酸，利于细菌生长，并促进硝酸盐降解为亚硝胺而致癌，同时HP的代谢产物，包括一些酶和毒素也可能直接损害胃粘膜细胞的DNA而诱发基因突变。【病理生理】胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体部较少。绝大多数为腺癌，其他包括腺磷癌、磷癌、未分化癌和类癌。根据肿瘤侵犯胃壁的程度，可分为早期和进展期胃癌。早期胃癌指病变仅侵犯粘膜及粘膜下，不论病灶大小及是否淋巴转移。其中局限于粘膜内者为原位癌。肉眼形态分为隆起型、浅表型和凹陷型，以及混合型。进展期胃癌指病变超过粘膜下层，又称为中晚期胃癌。按国际传统的Borrmann分类法分为四型：（1）结节型：凸入胃腔的菜花状肿块，边界清；（2）溃疡局限型：边缘清楚、略隆或中央凹陷的溃疡；（3）浸润型：边缘不清的溃疡，癌组织向四周浸润；（4）弥漫浸润型：癌组织沿胃壁向四周浸润生长，是其变厚、僵硬，胃腔处理缩小，如革袋状。此型恶性程度最高，转移最早，预后最差。胃癌的转移途径有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和盆腔种植等。直接蔓延是胃癌向纵深浸润发展，穿破浆膜后侵犯临近组织和器官；淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，胃粘膜下有丰富淋巴网，癌细胞可沿淋巴管转移至所属区域，甚至直接侵犯远处淋巴结；血行转移多发生于晚期，最常见的是肝转移，其他如肺、脑、肾、骨、皮下组织等；盆腔种植是癌细胞穿透浆膜层，脱落种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面，广泛散播可形成血性腹水。根据胃癌的转移情况，采用国际抗癌联盟制定的PTNM标准进行分期，可分为IIV期，对治疗方法的选择具有重要意义。【临床表现】1症状 早期可无明显表现，最常见的初发症状是嗳气、返酸，食欲减退上腹不适等，类似慢性胃炎或十二指肠溃疡的非特异性表现。进展期胃癌病人出现上腹部痛，可急可缓，无明显规律；有时为上腹饱胀不适，餐后加重，继而隐痛，偶呈节律性溃疡样痛，最后逐渐加重不能缓解。因癌肿的部位不同，临床症状不尽相同。胃窦部癌肿导致幽门部分或全部梗阻时，可表现为恶心、餐后饱胀、呕吐等。贲门癌肿累及食道下端时可出现吞咽困难。胃壁受累时可有易饱感。溃疡性胃癌、癌肿破溃或侵犯血管时，可有出血；一般仅为粪便隐血试验阳性，出血量较多时可有黑便，少数病人出现呕血。晚期病人因胃纳差、进食减少，以及癌肿导致的异常代谢和全身消耗，病人出现消瘦、乏力、贫血，最后表现为恶病质。如癌肿转移到身体其他脏器可出现相应症状；如转移到骨骼时，可有全身骨骼剧痛，如转移到胰腺可出现持续性上腹痛并放射至背部。2体征 早期病人无明显体征，偶可查到上腹部深压痛。进展期胃癌可扪及上腹部肿块，多位于上腹部右侧，呈结节状，坚实有压痛。如出现肝脏等远处转移时，可有肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大；如直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。【辅助检查】1实验室检查 血常规检查多数病人有缺铁性贫血；大便隐血试验持续阳性；胃液分析在进展期胃癌病人表现为无酸或低胃酸分泌。2X线钡餐检查 是诊断胃癌常规方法之一，确诊率达8090%。早期胃癌表现为局限性表浅的充盈缺损，或边缘呈锯齿状不规则的龛影；也可表现为粘膜灶性积钡，胃小区模糊不清等征象。进展期胃癌因病理类型不同而表现不同，结节性胃癌表现为向腔内、较大而不规则的充盈缺损；溃疡性胃癌表现为胃壁内龛影，边缘不整齐，粘膜集中、中断、紊乱，局部蠕动波不能通过；浸润性胃癌可见胃壁僵直，蠕动消失，呈狭窄的“革袋状胃”。3纤维胃镜检查 是诊断早期胃癌的有效和可靠的方法，可在内镜直视下观察病变部位，并进行活检确定诊断。早期胃癌可呈现一片变色的粘膜，或局部粘膜粗糙不平呈颗粒状；进展期胃癌可表现为凹凸不平、表面污秽的肿块，或不规则的较大溃疡，常见渗血及溃烂。超声胃镜能观察到粘膜以下各层次和周围临近脏器的图像，有助于术前对胃癌作出临床分期。【诊断要点】确诊主要依赖X线钡餐检查及胃镜和活组织检查，早期确诊是根治胃癌的重要条件，有以下现象者应作为诊断重点并及早或定期进行X线钡餐和胃镜检查协助确诊。140岁以上，尤其是男性，既往无胃病史，近期出现消化系统相应症状者。2病人可有上腹不适、消化不良、隐痛、嗳气、返酸等，出现渐进性上腹部疼痛，恶心、呕吐、突然呕血或黑粪，或进食后胸骨下有梗阻感者。3溃疡病人经内科治疗2月无效，疼痛规律突然改变，X线检查显示溃疡反而增大者。4晚期病人出现上腹部肿块，进行性贫血、消瘦等，或相应的转移症状。5X线检查胃息肉2cm，慢性萎缩性胃炎伴肠化生及不典型增生，或胃切除术后15年以上者。【处理】早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键，手术治疗仍是首选方法，对中晚期病人可辅以化疗、放疗及免疫治疗等。1手术治疗 按肿块部位及转移的情况，可实施根治性或姑息性手术。根治性手术是整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结，并重建消化道，切除端应离癌肿边缘5cm以上；若癌肿范围较大或侵犯周围脏器，可采用胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除。近年来胃癌的微创手术不断发展，可在腹腔镜下行胃楔形切除、胃部分切除、甚至全胃切除术。姑息性手术是癌肿浸润并广泛转移，无法完全切除，为缓解梗阻、出血等症状，并延长生存期而进行的胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术。2内镜下治疗 原位癌可在胃镜下行胃粘膜病灶切除；早期胃癌可在内镜下用电灼、激光或微波做局部灼除；中晚期胃癌不能手术者，可在内镜下局部注射抗肿瘤药物、无水乙醇或免疫增强剂等。3其他治疗 全身治疗有化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗等，局部治疗有放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。化疗是最主要的一种辅助治疗方法，可在术前、术中或术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存的癌细胞，联合化疗亦可用于晚期胃癌不能施行手术者。另外，支持疗法可通过高能量静脉营养增强病人体质，并使用免疫增强剂提高病人的免疫力，中医中药可扶正固本。 二、护理【护理评估】1. 疾病评估（1） 健康史 了解病人一般情况，包括病人的年龄、性别、性格特征、职业、饮食习惯，以及用药史（特别是皮质类固醇药物及非甾体类抗炎药等）；同时了解病人家族中有无胃癌或其他肿瘤病人；对于既往有慢性胃病者应掌握疾病相关内容，特别是溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉及胃部手术史等可能诱发肿瘤的“癌前病变”。另外，应询问病人的饮食、烟酒嗜好等，了解病人是否喜好熏烤、腌制食品等。（2）身体状况 早期胃癌病人由于身体状况良好，相关症状和体征较少。应了解病人上消化道相关症状及程度，如上腹饱胀、隐痛、返酸、嗳气、食欲不振等。后期病人出现上腹疼痛，应评估疼痛的性质、程度、发作规律、与饮食的关系等特点。如出现溃疡或梗阻症状，应密切观察恶心、呕吐的发生情况，特别是呕吐物的特点，同时观察粪便的颜色和量，判断是否出血和梗阻的程度等；晚期病人应观察全身情况，包括是否出现消瘦、乏力、贫血和恶病质；对于可能出现的远处器官转移症状亦应密切观察，及时发现。（3）实验室及其他检查结果 及时了解大便隐血试验、胃酸分析结果，特别是X线钡餐检查和胃镜检查的结果等。（4）心理和社会支持状况 了解病人的心理状况，包括对癌症的认识和接受程度，掌握病人的情绪反应，是否出现恐惧、愤怒、否认、消沉等不良情绪，观察病人对治疗的配合程度；同时了解疾病对经济、工作状况、家庭关系、社会关系的影响，以及家人及社会对病人的反应和支持。2. 围手术期评估（1）手术相关情况 了解术前准备是否完成，判断病人对手术的耐受程度；掌握麻醉、手术方式的选择，了解病人及家属对手术的认知程度、应对方式等。（2）术后康复情况 密切观察生命体征、引流液性状，切口愈合情况等，是否存在手术引起的疼痛和不适，掌握呼吸、循环、神经、泌尿等各个系统的功能变化和康复状况，了解饮食、生活自理能力、心理状态等，评估可能发生的并发症及原因、临床表现、处理效果等。（3）心理和认知情况 了解病人对手术及术后改变的认知和接受情况，掌握病人在术后不同阶段的情绪反应。【护理诊断/问题】1. 恐惧、焦虑 与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等。2. 疼痛 与肿瘤侵蚀组织、手术创伤有关。3. 营养失调：低于机体需要量 与胃肠消化功能减退、进食不足、术后禁食、机体代谢率增加等有关。4. 有体液不足的危险 与呕吐、胃肠减压、术后禁食、出汗较多、可能的胃肠梗阻并发症等有关。5. 潜在并发症 上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘、感染、伤口裂开等，与肿瘤侵蚀或手术创伤有关。6知识缺乏 与缺乏胃癌治疗和护理的知识有关。【护理目标】1. 病人恐惧、焦虑减轻或得到控制，病人能够理解和讨论疾病及治疗的选择。2. 病人疼痛缓解或减轻，病人的疼痛控制在23分（采用1分制的疼痛评分表）。3. 保证足够的营养摄入以满足代谢需求，维持病人体重和水、电解质平衡。4. 病人并发症得到预防、及时发现与处理。5. 病人能配合护理，复述术后康复知识，与护理人员共同制定并执行康复计划。【护理措施】1疼痛病人的护理 术前及术后都可能出现疼痛，疼痛对睡眠和饮食均有影响，继而导致身心伤害，应密切观察疼痛的性质、程度、持续时间、伴随症状等，并采取有效措施控制疼痛。如为晚期肿瘤引起的癌痛，应采取国际规定，采取循序渐进的方式，制定镇痛药使用的计划，有效缓解疼痛，提高病人生活质量。对于病情突然改变、程度加剧的疼痛，应考虑穿孔、化学性腹膜炎等的发生，必须及时采取外科治疗措施。对于术后疼痛，可采用非药物治疗结合药物治疗的方法，包括分散注意力、指导性想象、行为疗法、针灸等，使用药物因密切观察用药反应，按需给药，及时停药，减少药物依赖和副作用。必要时还可采用自控镇痛泵，有效缓解疼痛。2饮食和营养 术前病人应消化道不适症状，以及可能存在的出血、溃疡及梗阻情况影响食物的正常摄入，应采取有效措施缓解症状，并鼓励病人少量多餐，进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的饮食，为手术做好准备。术后应根据病人恢复情况，制定周密的饮食和营养计划，从禁食、流质，逐渐过渡到半流质，量由少到多，并密切观察各个阶段的反应。饮食应选择柔软、少渣、易消化食物，忌产气、生冷、刺激食物，每日少量、多餐，定时定量。必要时可采用完全胃肠外营养（TPN），及时提供充分的营养支持。TPN的护理要点为：（1）预防感染：每次开放前及滴完营养液后，均应以无菌纱布包扎管口，以防细菌污染。（2）防治堵塞：每次应先滴入葡萄糖盐水，然后再滴入营养液；滴完后要用温水冲洗营养管，以防堵塞。（3）营养液种类配制度：营养液种类很对，使用时应新鲜配制，调匀过滤；用量和浓度应从小到大，适量加入氯化钾、维生素、胰岛素、颠茄类药物等。同时应观察病人对营养液输入的反应，避免出现一过性低血糖等不良并发症。（4）适当保温：滴入过程中应采取温水浴等对营养液进行保温，以免过冷、过热刺激机体，产生不良后果。（5）控制滴数：营养液开始23天滴速应慢，以后逐渐加快，一般需810小时滴完。（6）病情观察：营养液滴入后应注意有无腹胀、腹痛、腹泻，症状轻者控制滴入量及速度，症状重者暂停使用。（7）拔管护理：病情得到控制，全身情况明显好转可考虑拔管。3恐惧/焦虑 术前应向病人解释胃癌的相关知识，根据病人个体情况提供信息，帮助分析有利条件和因素，帮助病人接受事实并增强对治疗和预后的信心。同时应向病人讲述手术相关的知识，包括手术环境、方法、相关人员和需要的配合等，并介绍成功手术的案例，克服对手术的恐惧。术后应向病人解释各种治疗、护理措施的方法和作用，包括引流管、用药等，取得病人配合，告知治疗的进程和可能出现的反应，减少因不了解造成的恐惧和担忧。4术后及并发症的护理（1）术后常规护理 胃癌手术相对于溃疡病而言有相似之处，应密切观察病情，监测生命体征、脉搏、呼吸、血压并记录。按照医嘱输入各种液体和药物，维持水、电解质和酸碱平衡。（2）伤口及引流管的护理 术后应定期观察伤口及敷料情况，保持切口干燥、清洁，并定时换药。如愈合良好，无红、肿、热、痛、炎性渗出等感染表现，可于710天拆线。保持胃肠减压管通畅，避免打折、堵塞等现象。观察引流量及性状并准确记录，如发现大量血性引流物可能为术后出血，必须立即采取外科干预措施。胃管必须妥善固定，并做好刻度标记，班班交接，不得随意调整位置，自行拔出和插入，以免造成意外损伤、穿孔或吻合口瘘。术后4872小时肠功能恢复后，可拔除胃管。（3）术后饮食护理 术后病情平稳，符合拔除胃肠引流管指症后，可给少量饮水，每次45汤匙，第二天进半量流质，每次5080ml，12小时一次，第三日进全量流质，每次100150ml,23小时一次，进食后如无不适，第四日可进半流质，以稀饭为好，术后1014天可进软食。要注意少量多餐（每日56次），一般需要6个月到一年才能恢复到正常的3餐饮食。（4）生活与活动的护理 病人术后血压平稳后给予半卧位，以保持腹肌松弛，减轻疼痛，也有利于改善呼吸和循环。协助病人翻身拍背，注意口腔护理，鼓励病人早期活动，促进肠蠕动恢复和预防肠粘连。为病人做好全面的生活护理，满足病人生理需求。（5）并发症的护理 术后胃出血：手术后24小时内从胃管中可引流出100300ml暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现象。如果胃管内流出鲜血每小时100ml以上，甚至呕血或黑便，持续不止，趋向休克的情况，多属吻合口活动性出血，应密切观察出血量及病人生命体征变化，多数病人给予止血药、抗酸药、输鲜血等保守治疗而出血停止，少数病人经上述处理出血不止，需要再次手术止血。十二指肠残端破裂：多发生在术后36天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，酷似溃疡急性穿孔，需立即进行手术治疗。术后妥善固定引流管，持续负压吸引保持通畅，观察记录引流的性状、颜色和量。纠正水、电解质失衡，抗感染、胃肠外全营养支持。用氧化锌软膏保护引流处皮肤。胃肠吻合口破裂或瘘：少见，多发生在术后57天，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所致。一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补；若周围组织已发生粘连，则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流，并加强胃肠减压，加强营养和支持疗法，促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。术后梗阻：术后梗阻按照梗阻部位可分为输入段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不能禁食。输入段梗阻：急性、完全性输入段梗阻属于闭袢性肠梗阻，典型症状为突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量较少，上腹部偏右有压痛及可疑包块，病人全身情况差，应立即手术处理。慢性、不完全性输入段梗阻则表现在进食后1530分钟，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐，含胆汁，呕吐后症状缓解，亦需早期手术治疗。吻合口梗阻：主要表现为上腹饱胀，呕吐，通常需手术治疗。输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物、胆汁等，X线及钡餐检查可确定梗阻部位，如不能自行缓解需行手术治疗。倾倒综合症及低血糖综合症：倾倒综合症一般表现为进食、特别是进食甜的流质后1020分钟后，病人出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐，甚至虚脱，并伴有肠鸣音亢进和腹泻等。其原因是胃大部切除后丧失了幽门括约肌的约束作用，食物过快排入上段空肠，未经胃肠液充分混合、稀释而呈高渗状态