(更新)关于实行医院感染管理责任追究制的实施意见.doc

关于实行医院感染管理责任追究制的实施意见各科室：为确保我院在诊疗工作中严格按照医院感染管理规范、消毒技术规范的要求及各项规章制度，把院内感染控制工作落到实处，提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝院内感染事故发生，经医院感染委员会研究决定，实施医院感染管理责任追究制，具体实施意见如下：一、设立监督检查组组 长：秦润兰副组长：李 进、刘素霞成 员：单淑芝、王惠平、郭光艳、王文秀、洪 梅、韩冬君、卜静娜、郭宝琼二、监督检查方法医院监督检查组采取经常性检查与定期抽查相结合的方法，对医院感染控制的各个环节进行检查。1、 对住院病历进行抽查。2、 对日常诊疗中的各项操作、个人防护随机抽查。3、 对传染病报告制度执行情况进行检查。4、 每月进行消毒，灭菌效果监测。5、 每月进行环境卫生学监测。6、 对消毒药械，一次性使用的医疗用品采购、使用、消毒、毁型进行抽查。7、 对医疗垃圾的收集、运送、贮存、污水处理效果监测进行督查。8、 每季度将检查结果通报全院。9、 实行分值管理，对查出的问题逐项扣分，每分10元，从绩效工资中扣除。三、实施时间自2006年元月1日开始实施。各科室要认真组织学习医院感染管理规范、消毒技术规范，严格执行相关法律、法规及医院的各项规章制度，操作规程，对违反相关法规及医院规章制度、操作规程者，将按本细则进行追究。后附表：医院感染追究制实施细则河北现代女子医院二六年一月一日附：医院感染追究制实施细则根据医院感染管理责任追究制度实施意见，特制定本细则，望各科室遵照执行。1、 住院病历中按医院感染诊断标准，应诊断为院内感染病例而漏诊的，发现一例扣责任医师2分，上级医师1分，累计5例扣科主任1分。2、 接诊传染病人未按报告时限上报，扣责任医师2分，漏报的扣责任医师3分。3、 日常诊疗中违反操作规程，不按个人防护要求执行的，发现一次扣责任人1分，累计3次扣责任人5分，科室主管领导2分。4、 消毒、灭菌效果监测，环境卫生学监测细菌菌落数超出卫生标准的，每一项扣科室2分，手监测不合格扣责任人1分。附：各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生标准。范围标准空气 物体表面 医务人员手cfu/m cfu/cm cfu/cm手术室、人流室200 5 5腔镜室、处置室、治疗室、化验室、各类普通病房和房间500 10 105、 消毒药械无采购登记、无有效证件的，扣责任人2分；消毒液更换不及时，使用中的消毒液染菌量100cfu/ml的，扣责任人2分；消毒液配比浓度不正确的扣责任人1分。6、 一次性医疗用品无采购登记的、无有效证件的，扣责任人2分。7、 医疗垃圾不用规定的颜色袋收集，不送指定地点贮存的，发现一次扣科室2分；收集、运送记录不全的，发现一次扣责任人1分。8、 污水处理总余氯含量6.5mg/L，抽查一次不合格扣责任人1分。9、 紫外线灯管辐照强度70uw/cm，不更换新管继续使用的，扣科室5分。10、 紫外线灯管使用之前要送检，达不到要求不能在临床使用，不送检而使用者，扣器械科5分。11、 所有无菌物品能高压者，尽量使用高压蒸汽灭菌；灭菌容器应用全棉布或带孔储槽，不可使用普通饭盒及搪瓷盒。未按要求消毒者扣科室1分。12、 无菌物品应放入洁净区的柜厨内。摆放有序，分类放置，无潮湿、过期。无菌包有过期、潮湿者扣3分。13、 紫外线用于空气消毒时，室内无人条件下（如有人应遮挡病人眼睛）照射时间不少于30分钟有登记。使用中的紫外线灯应保持表面清洁，每周用酒精棉球擦拭一次（有专人负责）。严格紫外线灯的使用寿命一般不超过1000小时，（有使用累计时间和更换时间记录）。一处不符扣2分。14、 各科使用的消毒剂必须由器械科统一购进，不得私自购入和使用。发现一次扣科室200元，不合格产品进入科室者根据情节轻重处理科主任、及责任人。15、 各科室严格执行消毒效果监测制度，无菌包每包外有测试胶带，包内有测试卡，测试胶带和测试卡的颜色变化符合要求。不合格者扣供应室10分。16、 治疗室、处置室、检验室、窥镜室、手术室、人流室等重点科室，室内空气和使用中的消毒液每月做细菌培养一次，有登记。未按要求做细菌培养或未真实培养者扣科室5分。17、 感染管理科每季度对以上重点科室进行