回顾糖尿病饮食治疗的历史.pdf

169糖尿病天地 临床刊 2012年4月 第6卷 第4期 Diabetes World Apr 2012 Vol 6 No 4 营养治疗一直被视为糖尿病治疗的基石之一 在此基础上酌情给予药物治疗 才能实现血糖的长 久控制 在胰岛素被应用于临床之前 低热量饮食 一直被作为减少和消除糖尿的重要手段 各种饮食 方案的共同特点就是严格限制热量的摄入 或者被 称作 饥饿疗法 进入21世纪 控制热量摄入 同样在被临床应用着 即便是近两年大热的手术治 疗 从某种意义上说也是一种 饥饿 疗法 下面 就让我们去回顾糖尿病饮食治疗的历史 这对于我 们在临床上更好地开展营养治疗会有帮助 限制热量摄入和减重哪个才是降糖关键 Bob Henry和Rena Wing的经典研究揭示了 限制热量摄入和减重对超重或肥胖2型糖尿病患者 血糖控制的影响 限制热量摄入可以对高血糖产生 快速降低作用 极低热量饮食 VLCD 热量摄入 800千卡 天 通常可以在数天内使患者血糖恢 复至接近正常水平 然而 该方法的长期作用欠 佳 尽管患者随后的体重会持续减轻 但血糖控制 很难再有进一步的改善 相反 患者一旦增加热量 摄入 血糖将迅速升高 VLCD能够使胰岛素敏感性以及胰岛素对进餐 的反应迅速得到显著改善 肝脏中甘油三酯的过度 蓄积也能够得到逆转 血液中脂肪酸水平虽然在一 开始时会出现升高 但血脂谱随后会出现明显改 善 理论上讲 热量摄入越少 益处会越大 这并 不依赖于体重减轻了多少 而决定于患者对饮食要 求的依从性 尽管在最理想的饮食结构这个问题上 仍然存在争议 缺乏充分的相关证据 但是所有的 证据都提示我们 热量摄入所降低的程度是决定收 益多少的主要因素 相比于非糖尿病人群 超重或肥胖的2型糖尿 病患者减重难度会更大 这可能部分归因于随着代 谢紊乱的改善 从尿中排泄的葡萄糖减少而胰岛素 的合成作用增加 体重减轻所面临的阻力更大 此 外 在瘦的糖尿病个体中 限制热量摄入和减轻体 重可使基础代谢率的降低更加明显 代谢异常得到 更大的改善 减肥手术与VLCD在降糖机制上有何区别 目前常用的减肥手术基本也是通过减少热量摄 入来达到减重的目的 那么手术与VLCD有哪些差 别呢 尽管减肥手术所带来的体重减轻是一个逐渐的 过程 但近年来的研究发现减肥手术能够迅速改 善肥胖糖尿病患者的血糖控制 手术治疗正在被 更多的指南选为糖尿病治疗的手段之一 动物研 究提示 减肥手术对糖代谢的作用可能要归功于 GLP 1或其他肠降血糖素水平的增加 这种变化 或许是因为食物直接进入更远端的消化道造成的 模拟胃旁路手术的植入性装置Endobarrier相当于 给部分肠道加入一个套筒 从而切断食糜与十二指 肠和空肠内壁的接触 减少了食物的消化吸收 这 有点儿像胃旁路手术 最新研究提示 这种装置也 能够在肥胖2型糖尿病患者中产生更显著的降血糖 回顾糖尿病饮食治疗的历史 凯若琳 等 doi 10 3969 j issn 1672 7851 2012 04 006 作者单位 英国阿斯顿大学生命与健康科学院 170糖尿病天地 临床刊 2012年4月 第6卷 第4期 Diabetes World Apr 2012 Vol 6 No 4 作用 而且该作用独立于体重减轻 Roux en Y减肥手术和Endobarrier都会阻 断食物和胃酸对十二指肠和空肠上段分泌GIP和其 他肠降血糖素的刺激作用 最近的实验研究显示 GIP拮抗剂能够改善糖尿病个体的血糖控制 这进 一步提示 来自小肠上段的肠源性激素水平的降低 可能是减肥手术能够改善血糖控制的重要原因 前胰岛素时代的 饥饿 治疗历史 在20世纪以前 除了发生在儿童和年轻人群中 的1型糖尿病 对于我们现在定义为2型糖尿病的 病例也有记载 这类病人通常家境富裕 超重或肥 胖 在中年或老年阶段发病 无论是对年轻患者还 是中老年患者 尽管医生常常会给予草药或某些具 有毒性的化学药品 但饮食治疗是当时唯一的有效 选择 见表1 我们现在已经认识到 对于1型糖 尿病和严重的2型糖尿病患者 饮食治疗仅仅能够 起到稍稍延缓病情恶化的作用 事实上 在17世纪 Thomas Willis就开始 用严格的饮食控制来治疗糖尿病 John Rollo 在 1797年报告了低热量 低碳水化合物饮食治疗肥胖 糖尿病患者的成功案例 Rollo还会给糖尿病患者 开具厌食药物 如锑剂 Apollinaire Bouchardat 则观察到在普法战争巴黎保卫战期间 1870 1871 糖尿病患者在饮食定量配给的情况下糖尿 反而消失了 到了19世纪后期 Arnaldo Cantani 以其无碳水化合物饮食治疗糖尿病的疗效而出名 为了保证依从性 他将患者进行隔离治疗 尽管在 这类饮食下 超重 肥胖病人的体重均得到减轻 但只有Rollo注意到了体重减轻与血糖改善的关 系 他还观察到肥胖个体更易患糖尿病 Frederick J Allen的饥饿疗法或许是最著名 的糖尿病饮食方案 在胰岛素问世前的那段时间 里 这种方法确实延缓了很多1型糖尿病孩子的病 情恶化 使他们有机会等到胰岛素来挽救他们的生 命 最好的例子便是伊丽莎白 休斯 Francis G Benedict与Elliot P Joslin对糖尿病患者的代谢研 究进一步证实了Allen的发现 各种各样的阶段性饮食治疗潮流 在前胰岛素时代 除了低碳水化合物 低热量 饮食 其他饮食方案在某个时期也曾经流行过 这些饮食风潮包括Karl von Noorden的燕麦饮食 疗法 Adolphe Mosse的土豆饮食疗法 Arthur 医生国家治疗方案 Thomas Willis 1621 1675 英国限制饮食 石灰水 John Rollo 1749 1809 英国高脂 高蛋白 低碳水化合物饮食 抑制食欲的药物 Apollinaire Bouchardat 1809 1996 法国限制饮食 包括蔬菜 禁止饮酒 Arnaldo Cantani 1837 1893 意大利不吃碳水化合物 只吃肉 Karl A Petren 1868 1927 瑞典高脂 高蛋白 低碳水化合物饮食 Elliott P Joslin 1869 1962 美国限制热量摄入 低碳水化合物饮食 运动 Frederick M Allen 1879 1964 美国 严格限制热量摄入 饥饿疗法 高脂 高蛋白 极低碳水 化合物饮食 George Graham 1882 1971 英国 饥饿疗法 类似于Allen的做法 卧床休息 最低限度的体 力活动 表1 胰岛素进入临床前的治疗方案 171糖尿病天地 临床刊 2012年4月 第6卷 第4期 Diabetes World Apr 2012 Vol 6 No 4 Scott Donkin的脱脂牛奶饮食 von During的蔬 菜饮食疗法等到 这些饮食方案通常都包含有限制 热量摄入的阶段 在这个阶段用各自选择的 药用 食物 来取代其他食物 已达到治疗作用 单一碳 水化合物饮食甚至也曾经被推荐 用以补充机体 因糖尿而丢失的大量葡萄糖 在19世纪50年代 Pierre Piory的吃糖疗法就曾短暂流行过 关于最理想的糖尿病饮食疗法的思考 即便是在胰岛素被商品化之后 关于最理想的 糖尿病饮食的争论也未停止 不过 高脂肪 高蛋 白质饮食基本被抛弃 糖尿病患者的饮食自由度逐 渐放宽 其中开始包含复杂碳水化合物 到了20世纪80年代 糖尿病饮食的概念逐渐被 健康饮食观念所取代 即没有绝对的糖尿病专属饮 食 推崇饮食平衡 饮食中的碳水化合物主要由富 含膳食纤维的食物来提供 膳食纤维特殊补充剂 如瓜胶 曾短暂流行过 用糖醇替代单糖的糖尿 病特殊食品也曾火过一段时间 但由于价格较贵且 存在潜在危害而逐渐降温 最近正在接受评审的膳 食补充剂是 3脂肪酸 这类通常从鱼油中获取 的多不饱和脂肪酸尽管不能改善血糖 但似乎能够 降低2型糖尿病所带来的心血管风险升高 进入21世纪 饮食治疗的焦点主要集中如何通 过合理的限制热量摄入 帮助超重或肥胖患者预防 或延缓2型糖尿病的发生 以及帮助过度肥胖的糖 尿病患者改善血糖等代谢指标的控制 营养均衡的 低热量或极低热量饮品 高蛋白质 低碳水化合 物 高膳食纤维食品或半成品 各种各样的被设计 为能够减少热量摄入的减肥食品层出不穷 但是 我们需要明白 快速减重存在固有风险 各种潮流 减肥食品也可能带来代谢紊乱和营养不良 非常有趣 近年来通过减少热量摄入来达到 治愈 肥胖2型糖尿病效果的治疗方法其实早在 18世纪就已经出现 过去两个世纪所发生的生物 化学和科技领域的巨大进步 让我们能够通过现代 研究方法去加深对糖尿病的认识 也重新唤起人们 对这种历史悠久的非药物疗法的兴趣 饮食疗法的 研究不仅对糖尿病的治疗有着重要意