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文档简介

广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表参保单位（或参保人）填写参保单位名称参保人姓名社保号个人电脑号所在区电话联系人单位盖章 联系电话参保的社保经办机构申报理由（在相应栏目上打）计划生育手术急 诊异 地 分 娩异地产检产 后 并 发 症就医医院医院级别医 疗总费用 万 仟 佰 拾 元 角 分万仟佰拾元角分医 保 经 办 机 构 填 写受理人签名：业务章： 年 月 日说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。 办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。5、异地手术者须持审核过的广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表；二、在非选点医院急诊（包括已办就医凭证情况）。1、本报销申请表；2、计划生育服务证复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办就医凭证的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。三、异地分娩（异地产检）。1、本报销申请表；2、审批通过的生育保险选择定点医院申请表，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供就医凭证；4、计划生育服务证复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。四、产后并发症。1、本报销申请表；2、计划生育服务证复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。温馨提示：属流动人口已
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