「腹部体格检查评分细则」.doc

腹部体格检查评分表项目内容细则得分体查前准备（7分）环境准备宽敞明亮、温度适宜、通风、隐私（1分）器械准备听诊器、标记笔，尺片、手表（1分）医师准备患者右侧站位（1分）着装，指甲修剪，手部温暖，洗手（1分）患者准备排空膀胱（1分）触诊时去枕仰卧，屈髋屈膝，手两侧（2分） 视诊（8分）腹部的分区四分法（1分） 九分法（1分）腹部形态、呼吸视诊角度（1分） 描述（1分）胃肠型、蠕动波描述（2分）腹壁血管曲张、疝、手术疤痕、腹纹、皮疹描述（2分）听诊（5分）肠鸣音（2分）位置（1分） 时间（1分） 肾动脉（1分）腹主动脉（1分） 髂动脉（1分） 叩诊（8分）移动性浊音叩诊（5分） 膀胱叩诊（1分）肝上界叩诊（1分） 肝区叩诊（1分）腹部触诊(53分)腹壁紧张度（3分）浅部触诊手法（2分）触诊顺序（1分）压痛反跳痛（12分）深部触诊手法（2分）触诊顺序（1分）反跳痛手法（4分）胆囊压痛点（1分）阑尾压痛点（1分）输尿管点（季肋点、上输尿管点、中输尿管点）（3分）脏器触诊（30分）触诊起始部位（1分）触诊手指摆放（4分）触诊与呼吸配合（2分）锁骨中线+前正中线（2分）钩指触诊法（站位、手指摆放）（2分）双手触诊法（手指摆放）（2分）肝脏触诊：脾脏触诊：触诊起始部位（1分）触诊手指摆放（4分）呼吸配合（2分）双手触诊（2分）右侧卧位触诊（2分）胆囊触诊（Murphy征手法）（4分）肾脏触诊：左侧肾脏双手触诊手法（1分）右侧肾脏双手触诊手法（1分）液波震颤（4分）振水音（4分）背部（3分）肋脊点、肋腰点压痛（1分）肾区叩痛（2分）位置（1分） 手法（1分）终末质量(6分)洗手、记录（1分）操作熟练度（4分）人文关怀（1分）提问(10分)提问1（5分）提问2（5分）触诊 是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断具有重要意义，可以进一步确定视诊所见，又可为叩诊、听诊提示重点。有些体征如腹膜刺激征、腹部肿块、脏器肿大等主要靠触诊发现。在腹部触诊时，各种触诊手法都能用到。 为使腹部触诊达到满意的效果，被检查者应排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌尽量松弛，作张口缓慢腹式呼吸，吸气时横膈向下而腹部上抬隆起，呼气时腹部自然下陷，可使膈下脏器随呼吸上下移动。检查肝脏、脾脏时，还可分别取左、右侧卧位。检查肾脏时可用坐位或立位。检查腹部肿瘤时还可用肘膝位。 医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者，前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。然后以轻柔动作按顺序触诊，一般自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，以保证顺利完成检查。 腹部触诊应用基本检查方法中所列各种触诊手法，浅部触诊使腹壁压陷约 1cm，用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等(如皮下脂肪瘤、结节等)。 深部触诊使腹壁压陷至少 2cm 以上，有时可达 45cm，以了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等。包括深压触诊，以探测腹腔深在病变的压痛点和反跳痛。滑动触诊在被触及脏器或肿块上作上下、左右的滑动触摸，以探知脏器或肿块的形态和大小。双手触诊常用于肝、脾、肾和腹腔内肿块的检查，检查盆腔的双合诊亦属此例。浮沉触诊又称冲击触诊(ballottement)，用于大量腹水时检查深部的脏器或肿块；钩指触诊(hook technique)，多用于肝、脾触诊。 （一）肝脏触诊 触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸动作以使肝脏在膈下上下移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。 1单手触诊法 较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止(图 2-6-8)。需在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。触诊肝脏时需注意： (1)最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非指尖端。故应以示指前外侧指腹接触肝脏。 (2)检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱划误认为肝缘。 (3)触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触到肝缘。 (4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，亦应考虑巨大肝脏，手指可能自始即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自髂前上棘或更低的平面开始。 (5)如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢三个手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝脏，此法在脾脏和腹部肿块触诊时亦可应用。2双手触诊法 检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果 3钩指触诊法(hook method) 适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第 25 指并拢弯曲成钩状，嘱被检查者做深腹式呼吸动作，检查者随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。此手法亦可用双手第 25 指并拢弯曲成钩状进行触诊。 触及肝脏时，应详细体会并描述下列内容： 1大小 2质地 3边缘和表面状态 4压痛 5搏动 6肝区摩擦感 7肝震颤 (二)脾脏触诊 正常情况下脾脏不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾脏向下移位。除此以外，能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常 2 倍以上。脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用右手单手稍用力触诊即可查到。如果肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进行检查，患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第 911 肋处，试将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止(图 2-6-10a)。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触到(图 2-6-10b)。 脾脏触诊比较困难，初学者常不能掌握要领以致漏诊。需注意按压不要太重，否则可能将脾脏挤开。脾脏肿大形态不一，有的很薄很软，触到后也常不易察觉。有的呈狭长形，紧贴腰肌前面，故需沿左肋缘仔细触诊，认真体会。亦可站于受检者左肩旁，用钩指触诊法单手或双手在肋缘触诊脾脏边缘。 脾脏肿大的测量法如下(图 2-6-11)： 第线测量 指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示(下同)。脾脏轻度肿大时只作第线测量。 第线测量和第线测量 脾脏明显肿大时，应加测第线和第线，前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离(应大于第线测量)，后者指脾右缘与前正中线的距离。如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“-”表示。 临床记录中，常将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下 2cm 为轻度肿大；超过 2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。脾脏高度肿大时，应加测第、第线，并作图表示。 (3) 胆囊触诊 可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处(图 2-6-12)然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称 Murphy 征(Murphy sign)阳性。(4) 肾脏触诊 检查肾脏一般用双手触诊法。可采取平卧位或立位。卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲并做较深腹式呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊右肾，于患者吸气时双手夹触肾脏(图 2-6-13a)。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极，如能在双手间握住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，握住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过患者腹前方从后面托起左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触诊左肾(图2-6-13b)。如患者腹壁较厚或配合动作不协调，以致右手难以压向后腹壁时，可采用下法触诊：患者吸气时，用左手向前冲击后腰部，如肾下移至两手之间时，则右手有被顶推的感觉；与此相反，也可用右手指向左手方向腰部做冲击动作，左手也可有同样的感觉而触及肾脏。如卧位未触及肾脏，还可让患者站立床旁，医生于患者侧面用两手前后联合触诊肾脏。当肾下垂或游走肾时，立位较易触到。移动性浊音 腹腔内有较多的液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔的低处，故在此处叩诊呈浊音。检查时先让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈