医疗责任保险承保实务(2009).doc

医疗责任保险承保实务(2009)随着医疗事故处理条例的颁布与卫生主管部门的政策支持，我国的医疗责任保险市场近年获得了迅速发展，目前医疗责任保险已经成为我司具有一定业务规模的新兴责任险产品。本保险涉及医学领域，目前对医疗责任风险的出险概率缺乏经验数据和准确的统计数据，且各地的赔付差异较大。根据收集到的国内外同业的经营数据，该险赔付率较高，属于高风险险种。并且该业务专业性较强，对承保和后续保后管理的技术要求较高。因此，我司在开展该业务时，必须秉承积极开拓、严格审核、归避风险、稳健经营的基本原则。第一章 展 业一、展业前准备 （一）学习相关的法律法规及规定 学习医疗事故处理条例、民法通则、民事诉讼法，医疗事故分级标准（试行）、医疗机构管理条例、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释等相关的法律法规及规定，掌握医疗事故的定义、分级以及技术鉴定程序；熟悉医疗事故的预防与处置、赔偿标准以及报告制度；了解相关法律对人身损害、侵权的具体赔偿规定以及诉讼程序。（二）学习职业责任保险的基本知识和技能，了解职业责任保险的特点。（三）熟悉医疗责任保险条款、条款解释，重点掌握保险对象、保险责任、责任免除范围，以及保险费计算方法。熟练掌握保单、投保单、医疗责任保险投保问卷调查表的各栏明细填写要求。 1、投保人、被保险人及患者范围 “凡在中华人民共和国境内，依法设立并取得医疗机构执业许可证的医疗机构均可投保本保险，成为本保险的被保险人。”（1）投保人：中华医学会各地区分会、医疗机构的上级主管单位（如医科大学与其附属医院等）以及与医疗机构有可保利益并具有法人资格的企事业单位，均可成为本保险的投保人。（2）被保险人：经国家卫生行政部门批准，依法设立并获得“医疗机构执业许可证”、从事疾病诊断与治疗活动的医疗机构，包括营利性和非营利性的各级医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）、急救中心（站）等。医疗机构的类别： 医 院： 综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院； 妇幼保健院； 中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院； 疗养院； 门 诊： 综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族门诊部； 诊所、中医诊所、民族诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站； 村卫生室（所）； 其 它： 急救中心、急救站； 临床检验中心； 专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站； 护理院、护理站；医院等级划分： 一级医院： 地段、社区、乡镇医院 二级医院： 区级、县、地区或专区级的中心医院 三级医院： 省市级医院、医学院校附属营利性与非营利性医疗机构的区别：非营利性医疗机构为国营的福利性事业单位。营利性医疗机构为民营的非福利性企业。医务人员： 被保险人正式在编的全体医务人员、聘请外院或退休的医疗顾问； 具有医学专业教育背景； 具有执业资格证书。（3）患者及其委托代理人：条款所指的“患者”是指在投保医疗责任保险的医疗机构内接受诊疗的病员；委托代理人指患者家属、单位或有被保险人书面委托全权代理赔偿事宜的人。2、保险责任 被保险人因执业过失造成患者人身损害，依据医疗事故处理条例确认构成医疗事故的，保险人承担被保险人依法应承担的经济赔偿责任；被保险人为减少对患者人身损害采取诊疗措施所支付的合理费用、因医疗事故支付的鉴定费；诉讼费、鉴定费、律师费等费用。保险责任构成及赔付需具备以下条件：（1）医疗机构及其全体医务人员投保了医疗责任保险。（2）被保险人从事的医疗活动必须是在卫生行政部门核准的经营范围内的（发生经营范围以外的医疗事故列入责任免除，本公司不承担赔偿责任）；（3）医务人员必须具有有效的执业资格证书；（4）因执业过失、疏忽造成医疗责任事故。（5）保险事故发生必须在有效的保险期限内及追溯期内，并在保险期限内提出索赔。（6）保险事故发生后，由患者或其代理人在保险期限内首次向被保险人提出索赔申请；被保险人也在保险期限内向保险人提出索赔申请。（7）保险事故的发生必须是在承保区域范围内或被保险人注明的医疗场所；（四）风险调查及评估 在展业前应对当地医疗市场进行风险调查和评估，重点了解以下情况： 1、医疗市场风险调查（1）基本情况调查：了解当地医疗机构、各级别医院、医务人员以及病床的总数；各级医疗机构或部分医院的年门诊量及床位周转率。 了解其它保险公司承保条件及实际赔付情况。（2） 出险情况调查：了解当地医疗机构前三年中每年发生的医疗纠纷、事故和差错的例数、处理的方式（协商、诉讼、鉴定）、年度赔付总额； 对已开展医疗责任保险的地区，重点了解在参加医疗责任保险后，各级医疗机构的年赔付情况。（3）资质情况调查：了解医疗机构是否具有有效的“医疗机构执业许可证”； 投保的医务人员是否都具备有效的执业资格证；医疗机构经卫生行政部门批准的业务经营范围。 2、调查的途径（1）通过卫生厅（局）的医政处（科）了解近年医疗事故的发生、赔付情况；（2）对当地医疗机构进行抽样调查，即选择有代表性的各级别医院以及门诊部进行调查，了解部分医疗机构的出险情况，推测当地的整体医疗风险，为承保提供依据。（3）通过省、市、地级医学会下属的“医疗事故鉴定委员会”了解事故发生情况。（4）通过法院法医处（科）了解医疗纠纷诉讼案例数、内容、赔付金额。 2、对当地医疗市场风险评估： （1）初步估算不同规模医疗机构的年度平均赔付金额； （2）预测当地医疗责任保险保费总量； （3）拟开展医疗责任保险的方式； （4）预计我司可能承保的医疗机构在当地市场的占有率； （5）推测医疗纠纷赔付的总体发展趋势； （6）提出可行的承保方案和费率调整。（五）根据展业需要，备齐条款、投保单、投保问卷调查表等相关的宣传材料。二、展业宣传（一）宣传医疗责任保险对维护和保障医疗机构、医务人员以及患者各方的合法权益，解除后顾之忧，促进国家医疗体制改革所具有的进步意义和积极作用。（二）介绍公司概况及近年的发展、技术力量、售后服务优势。（三）详细介绍我司条款的主要内容，重点是保险责任、责任免除和被保险人义务。承保要求以及理赔程序。（四）宣传对象：各级卫生局医政处、法规处以及各类医疗机构。三、展业途径： 卫生局医政处、 法规处（省、市、地、县） 中华医学会（省、市、地、县） 承保辖区内下属医疗机构 医疗机构的院长（副院长）、医务科（部） 承保该医疗机构4、 展业前的员工培训和市场摸底： 各机构在开展业务前，应做好员工的培训，使业务员熟悉公司的医疗责任保险条款、附加条款、费率计算。同时须了解当地医疗责任保险开展的市场情况（包括其他公司条款、费率、理赔程序），分析各家条款的优劣势，明确我司的优势，以便展业时扬长避短。第二部分 承 保 在进行市场调研的基础上，拓展医疗责任保险市场。一、履行告知义务1、 条款内容告知 订立保险合同前，应主动如实向投保人或被保险人解释保险条款的内容，特别是保险责任、责任免除、保险期限（追溯期）、保险费计算方法以及售后服务等，使投保人、被保险人明了投保后享受的权利、保障与义务。 不得为了争取业务，擅自扩大保险责任、承诺不合理的要求等对投保人、被保险人进行误导。2、 投保人、被保险人告知义务 （1）订立保险合同前，应主动请投保人或被保险人阅读被保险人义务条款； （2）如实填写医院问卷调查表并加盖公章； （3）询问被保险人近三年发生的医疗事故、纠纷赔付以及与承保有关的情况； （4）提醒投保人或被保险人应履行如实告知义务，并说明未履行或违反告知义务的法律后果。二、确定承保方案1、 卫生行政管理部门或医学会组织或参与推动医疗责任保险。 部分地区的卫生行政管理部门通过公开招标，确定保险人和保险方案，上报政府批准，在当地全面推行医疗责任保险。 机构应及时与当地卫生局医政处等职能部门取得联系，建立信息沟通渠道。 同时，对当地医疗市场进行调研。根据卫生局的要求，结合市场调研结果拟订“医疗责任保险承保方案书”。承保方案书应包括以下几方面： （1）公司简介及天安经营理念； （2）介绍医疗责任保险条款及相关内容释疑； （3）保险费率计算方法； （4）地区统保的承保方式 （5）售后服务方式及理赔流程； （6）预防医疗事故发生的措施； （7）医疗纠纷处理程序； （8）根据各地具体情况增加相关内容。积极参加各地卫生局组织的招标会。中标后将对各医院进行展业宣传。2、医疗机构直接投保。 （1）准备必要的资料：公司简介、医疗责任保险条款、投保问卷调查表、售后服务流程。 （2）向客户进行公司简介；介绍条款，明确被保险人的权利与义务以及拟承保、理赔方案。 （3）了解医疗机构情况：了解医疗机构的性质、等级、经营范围；检验有无卫生行政部门颁发的执业许可证；了解医务人员数、床位数、年住院及门诊量、医疗活动范围（如有分院等须注明）、近三年的医疗纠纷发生数以及医疗事故发生数； （4）指导投保人或被保险人如实填写“医疗责任保险投保调查表”、“医院医务人员结构情况表”及提供投保的医务人员名单，并加盖公章。 （5）根据投保人或被保险人投保意向，结合调查情况拟订承保方案书。二、投保单的填写 业务人员应指导投保人或被保险人正确填写投保单，投保单填写要求字迹清晰，内容真实、详尽。（1） 被保险人名称：指受保险合同保障的医疗机构的名称，必须填写全称。（2） 地 址：指被保险人的详细地址、邮政编码、联系人（3） 年平均就诊人数：指医疗机构年平均门、急诊就诊人数。（4） 赔偿限额和基础保费：医疗机构可根据历年赔付的经验数据，确定投保“累计年度赔偿限额”和“每次事故赔偿限额”的金额。 但是投保的累计赔偿限额不得低于费率表上规定的每一类型医院 的最低保额限制；“每次事故赔偿限额”建议掌握在10万元或20万元，不宜过高。机构可在选定赔偿限额后依据费率表的规定计算基础保费。 我司医疗责任险在设定赔偿限额时必须按照10万的倍数进行，不应随意增减赔偿限额。尤其在承保一级及以上医院时不得采取低保额低保费的方式经营。 （5）医务人员年度保费统计表格：根据“医院医务人员结构表”的内容，依据各类医务人员的工作岗位逐项填写、收费。（5） 附加险： 医疗机构根据需要选择投保。 “精神损害抚慰补偿责任”、“非医疗事故律师费补偿条款”和“医疗意外补偿条款”等三个附加险；在条款规定比例范围内选择投保的累计赔偿限额；填写费率；计算附加险保费；填写免赔率和免赔额。（6） 医疗机构等级、系数：如实填写医疗机构的等级；填写相对应的“医务人员年度保费”系数；计算医务人员年度保费。（7） 计算保险费：保费合计 = 基础保费 + 医务人员年度保费 + 附加险保费（8） 特别约定：被保险人的特殊要求，经与保险人协商达成共识，形成保险特别约定的内容写在“特别约定”栏中。（9） 投保人声明：须提醒投保人或被保险人阅读“声明”的内容，同意后加盖公章。四、保费计算：保费是由基础保费和医务人员年度保费二部分组成。 1、保费组成说明基础保费 （1） 医疗机构保险费率：根据各级医疗机构的风险确定不同费率，每一等级的费率分为二档，原则上投保的“年累计赔偿限额”数越大，费率相应减少；“年累计限额”可由医疗机构自行选择。 （2）每次赔偿限额与增加费率：本条款的“每次赔偿限额”设置五档（详见条款），根据医疗机构需要选择的“每次赔偿限额”档次，相应的增加费率。 （3）年累计赔偿限额：医疗机构根据需要可自行选择“年累计赔偿限额”，但不得低于费率表规定的最低限额。医务人员年度保费： （1）医务人员年度保费标准：根据医务人员的职称、工作科室所对应承担的责任风险不同，拟订保费标准。承保时要求投保的医疗机构全体医务人员都应参加医疗责任保险。 （2）医疗机构医务人员保费系数：根据不同等级医疗机构的医疗事故发生概率，设置四个等级系数。营利性（民营）医疗机构比非营利性（国营）医疗机构的保险费上调30%。 2、保费计算公式：（1）医疗责任保险保费 = 基础保费 + 医务人员年度保费 （2）基础保费 = 保险金额 *（各级医疗机构费率 + 每次赔偿限额增加 费率）（3）医务人员年度保费 = （医务人员保费标准 * 各类人员数）* 医疗机构系数 （4）营利性或民营医疗机构年度保费比非营利或国营医疗机构保费高30%。 营利性医疗机构保费 = 非营利性医疗机构保费 * （1 + 30%） 3、费率浮动 根据市场竞争以及调研结果，对下列情况可考虑予以费率浮动： （1）针对政府职能部门推行医疗责任保险覆盖面广、投保率高的特点，同时参考当地医疗事故发生率及赔付情况，根据保险大数法则原理，可考虑适当降低相应的费率。 （2）对第一年投保的医疗机构，若没有充分的理由说明降低费率的原因，原则上保险费率不下浮。 （3）营利性医疗机构保费上调30%，可根据当地市场情况以及医疗机构的风险概率进行调整。 （4）续保保费根据上一年赔付情况，实行费率浮动，详见下表：续保保费费率浮动表年度赔付率续保费率浮动系数计算公式00.9 标准费率 * 0.9100%1 标准费率 * 1130%1.2标准费率 * 1.2150%1.3标准费率 * 1.3150%与医院协商续保费率五、追溯期及免赔额（1） 本保险采用“期内索赔式”；（2） 追溯期由双方协商确定，并在投保单及保单上列明；医疗机构首次投保原则上不设立追溯期；追溯期最长不超过两年。（2）免赔额与免赔率两者以高为准。免赔额根据医疗事故的四个等级对应为3000、2000、1000、500元； 免赔率为10%。 六、附加险： 1、精神损害抚慰补偿扩展条款（1） 保险责任：保险事故造成患者人身损害，导致精神损害。每次事故赔偿限额为5万元；费率为1%；免赔额3000元、免赔率10%。 保险费 = 年度赔偿限额 * 1% 2、非医疗事故律师费补偿扩展条款（1） 保险责任：因医疗纠纷争议诉讼法院，经法院认定不属于医疗事故，应由被保险人承担的律师费。（2） 每次事故赔偿限额为5万元；费率0.5%；免赔率为10%。保险费 = 年度赔偿限额 * 0.5% 3、医疗意外补偿扩展条款：（1） 保险责任：被保险人在从事与其资格相符的诊疗过程中无过失行为，发生了无法预料、不能防范的医疗意外造成不良后果，被保险人出于道义同意给予一定的经济补偿。（2） 年度累计补偿限额 = 主险年度累计赔偿限额 * 10%（3）保险费率为 1%；每次补偿限额为10000元；每次补偿绝对免赔率5%。 保险费 = 年度累计补偿限额 * 1%。 7、 录入投保信息： 本保险由业务核心系统打印出单，不得采用手工或套打出单。支公司（营业部）根据投保人或被保险人填写的“调查表”、“投保单”、“医务人员结构情况表”等信息进行核实，确定信息齐全、无误，录入信息。1、 进入创建投保单界面，选择主险名称“医疗责任保险07”，按“正确”进入投保单信息录入界面。2、 点击基本信息界面，根据栏目录入：（1） 录入被保险人名称、地址、联系电话、联系人；录入被保险人医疗机构性质与等级、编制与实际床位数、门诊年平均就诊人数。（2） 特别约定栏：费率浮动约定；免赔额、率变动约定；保险追溯期起止日；其他事项特别约定说明。（3） 录入签单公司名称、签单公司地址、签单日期、制单人、经办以及邮编、电话。3、 点击投保问卷界面，根据医疗责任保险投保问卷调查表录入：（1） 医疗机构工作人员总数及参加保险人员数；（2） 保险金额；（3） 过去五年发生医疗事故数、单笔最高赔付金额、总赔付金额；（4） 投保的需求。4、 点击保险标的信息，根据各栏目录入：（1） 计算医务人员年度保费：根据医务人员所在科室、职称分别录入医务人员数；根据医疗机构等级系数计算医务人员年度保费；（2） 计算附加险保费：点击打开附加险栏目，根据投保人或被保险人选择的附加险、保险金额、免赔额录入，并计算附加险保费。（3） 计算基础保费：根据被保险人医疗等级对应的费率与每次事故赔偿限额对应的费率之和，乘以年事故累计赔偿限额。（4） 计算总保费： 总保费 = 上述（1） + （2） + （3） 5、 其他信息：保险起、止日期；6、 签署审核意见八、 核 保1、核保原则：积极开拓、深入调研、严格审核、控制风险。2、核保权限：（1）医疗责任保险的核保权限为二级以上承保人。全辖业务需逐单按级集中上报到总公司核保部门审核。（2）核保人有权签批授权范围内的的保险单、批单，调整费率增减以及退保等事项。 3、核保流程（1）初步审核：业务员根据“投保单”、“医疗责任保险投保问卷调查表”、“医院医务人员结构情况表”及投保的医务人员名单进行初步的核对。如发现填写不清、信息遗漏或与调查情况不符，应及时指出纠正。（2）本级核保：A. 核保人审核投保单是否按规定的内容和要求填写，投保单要素有无错漏。对不符和要求的，由业务人员指导投保人或被保险人予以更正。B. 审核业务人员是否对被保险人进行了检验执业许可证工作；特别约定是否符合承保要求、备注清晰。C. 审核保险费计算是否正确。D. 对以往有索赔事故或执业证书有惩戒记录的医疗机构或医务人员，应提出限制性承保意见。E. 审核完毕，核保人签署审核意见，提交上级核保。（3） 上级核保原则：根据掌握情况是否接受投保；接受投保是否需要限制、调整或增加特别约定；投保内容是否完整、符合保监会要求。 上级审核工作结束后，核保人签署