肺动脉栓塞内膜剥脱术的麻醉处理PPT课件.ppt

肺动脉栓塞内膜剥脱术的麻醉处理 王古岩李立环 1 肺栓塞 概念发生率未知 75 漏诊合并下肢静脉血栓 90 2 外科治疗 急性肺栓塞 急性右心衰竭 慢性肺栓塞 肺动脉高压 慢性右心衰竭 1961年第一例 Cooley 3 手术治疗后 增加肺血流量 降低肺动脉压 改善右心功能 4 本文主要介绍 慢性肺栓塞 肺动脉高压行肺动脉内膜剥脱术的麻醉处理 5 手术死亡率 国外报道1990年前 12 6 37 5 1990年后 5 4 20 我院从1998年9月到2002年3月在全麻深低温体外循环下行肺动脉栓塞内膜剥脱术13例 无死亡 6 临床资料 13例病人中男11例 女2例 年龄34 60岁 体重68 3 9 4kg 诊断为慢性多发性肺动脉栓塞 肺动脉高压 术前超声心动图检查左室射血分数为 64 3 11 4 超高速CT检查右室射血分数为 22 4 8 心功能 级 肺动脉收缩压 SPAP 为76 2 32 3mmHg 全肺阻力为976 6 337 8dyn sec cm 5 术前血气分析PaO2为64 9 11 3mmHg PaCO2为30 9 4mmHg 7 麻醉方法 诱导 依托咪酯 咪唑安定 芬太尼和哌库溴胺复合诱导 除哌库溴胺按0 1 0 12mg kg 1给药外 其他药物的剂量以病人的循环反应而异 维持 大剂量芬太尼 辅以低浓度吸入麻醉药维持麻醉 监测 ECG 桡动脉压及中心静脉压 9例放置可连续监测心排血量 CCO 和混合静脉血氧饱和度 SvO2 的Swan Ganz导管 8 体外循环 预充 以胶体液 血浆和血浆代用品 为主 常规预充林格氏液1000ml 代血浆1000ml 白蛋白30 40g 4例在深低温低流量 9例在深低温停循环下完成手术 最低鼻温17 5 2 6 体外循环时间201 5 90 3分钟 停循环时间54 3 31 4分钟 9 停体外循环后 多巴胺和 或多巴酚丁胺3 10ug kg 1 min 1 硝酸甘油0 5 2ug kg 1 min 1或PGE10 03 0 2ug kg min 1 4例 2例吸入一氧化氮20 40ppm 呼吸治疗加用PEEP5 10cmH20 10 结果 全组病例无死亡 2例病人大量肺出血 11例术中血液动力学较平稳 术后有少于100ml左右的肺出血 恢复顺利 均康复出院 术后SPAP为32 4 12 5mmHg 较术前明显下降 p 0 01 术后PaO2为89 9 9 5mmHg 较术前有明显改善 p 0 01 11 2例大量肺出血 PEAK达45cmH20 呼吸交换明显障碍 一例PaCO2达67mmHg SaO256 一例PaCO2高达89mmHg SaO2为59 血压低至60 30mmHg 肺内出血约3000ml 12 处理 改手控通气 纤维支气管镜 补液 正性肌力药 手术室内处理15小时 6 5小时 13 拔管天数 术后2天5例 术后3 4天4例 术后7天3例 术后14天1例 14 增加死亡率的因素 60岁 长期呼吸困难病史 曾发生心跳骤停 15 麻醉危险因素 病人术前存在严重肺动脉高压 右心衰竭 术中深低温停循环 手术引起肺损伤等 16 麻醉处理原则 维持右心功能 改善肺的气体交换和氧合功能 降低肺动脉压力及肺血管阻力 避免增加肺动脉压及损害右心功能的因素 同时注意脑及肺保护 17 监测 心电图 脉搏血氧饱和度 直接动脉压 中心静脉压 鼻咽温 肛温 CCO SvO2Swan Ganz食道超声心动图在术中可用以评价右心功能 18 麻醉诱导及维持 警惕镇静或安定药物对循环的影响 咪唑安定或依托咪脂的诱导剂量应以使病人入睡即可 由于病情危重 肺动脉高压 手术时间长 术后需要长时间的机械呼吸 故提倡以大剂量芬太尼施行麻醉 辅以低浓度的吸入麻醉药 19 增加肺动脉压的因素 交感刺激 低氧 酸中毒 高碳酸血症 受体激动剂 低温 20 肺高压处理 应用肺血管扩张药以降低肺动脉压 改善右心后负荷 PGE10 03 0 2ug kg min 1或硝酸甘油0 5 2ug kg 1 min 1持续泵入可较好降低肺动脉压而对血压影响较小 一氧化氮用于肺栓塞可有效降低肺动脉压而不影响血压 最重要的降低肺血管阻力的非药物方法是积极纠正缺氧 酸中毒 维持低碳酸血症 术中应适当过度通气 维持PaCO2小于35mmHg 21 肺高压之歌 麻醉宜深不宜浅不用笑气用安定呼吸宜碱不宜酸尽量少用多巴胺转后麻醉要平稳必要时碱化血液 氧气宜增不宜减芬太尼可保安全PH值稍高防代酸可用多巴酚丁胺术后镇静少吸痰还可用NO和硝苷 22 心功能不全处理 多巴酚丁胺在增加心输出量的同时能增加混合静脉血氧含量 降低肺血管阻力 改善酸中毒而不增加肺动脉压 应列为首选 多巴胺 肾上腺素 可能损害右心功能 不主张应用单纯 受体激动剂 23 脑保护 深低温低流量或深低温停循环下施行手术 可损伤中枢神经系统 尽量缩短低流量时间 每次停循环的时间不宜过长 每次以20 25分钟为宜 鼻烟温应达15度 在恢复流量灌注期间应使静脉血氧饱和度达75 以上 转流中给予甲基强的松龙 硫喷妥钠 利多卡因或丙泊酚等药物 可能对脑有一定的保护作用 24 肺损伤因素 血栓机化 剥离肺动脉栓子及肺动脉内膜时 肺动脉壁受损伤 体外循环预充液中胶体渗透压降低 体外循环中阻断肺血流 开放后引起肺再灌注损伤 25 肺保护1 术中应限制液体入量 体外循环预充液中增加胶体含量 复温时超滤并应用利尿剂 停机后输入血浆或人体白蛋白 机械呼吸时应用PEEP 26 肺保护2 对严重肺出血的病人 机械呼吸难以适应机体气体交换和氧合的需要须改用手控通气 手控通气时采取大潮气量 高气道压 40 50cmH20 在吸气末停顿 以增加吸气时间使气体较好氧合和交换 纤维支气管镜吸引为必不可少的治疗措施 27 术后并发症 再灌注性肺水肿 恶性肺高压 肺出血 神经功能紊乱 28 ICU处理 术后机