导管相关血流感染PPT幻灯片.ppt

导管相关血流感染 心胸头颈小儿外科陈雁莲 1 概述 导管相关血流感染 CatheterRelatedBloodStreamInfection 简称CRBSI 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症 并伴有发热 38 寒颤或低血压等感染表现 除血管导管外没有其他明确的感染源 2 引起导管血流感染的相关因素 内在因素年龄免疫功能其它感染部位经血流移行 外在因素导管相关因素导管材料导管的附加装置导管留置时间操作相关因素穿刺部位无菌操作规范性置管熟练程度其它因素消毒液污染操作或药物因素 3 感染途径 三种1 在穿刺皮肤时 皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌2 身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌3 外在的微生物污染导管接头和内腔 导致细菌在管内繁殖 引起感染 国外报道引起导管相关感染的病原菌主要是 1 凝固酶阴性葡萄球菌2 金黄色葡萄球菌和念珠菌我国最常见者是金黄色葡萄球菌其次为表皮葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 阴沟肠杆菌 硝酸盐阴性杆菌 微球菌 和真菌 4 CRBSI的诊断 怀疑CRBSI时拟拔除导管留外周血培养及导管尖端培养暂不拔除导管应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本 注意事项在抗菌治疗应用前采集 培养瓶应做好标记 标明血标本的采集部位 参照美国感染性疾病协会 血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南 2009年更新版本 5 拔出导管的导管相关性菌血症标本采集及实验室结果解读 6 不拔除导管的导管相关性菌血症标本采集及实验室结果解读 7 采集血培养样本的最佳时间 尽可能在患者寒战或开始发热时采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗 应在下一次用药之前采血培养 8 0 30 60 时间 分钟 体温 血培养 细菌浓度 研究表明 细菌通常在病人寒战和发热前1h进入血流 寒战 9 采集血培养样本的最佳时间 10 抽血注意无菌操作血液量对检出率的影响血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素 研究表明 每增加1ml采血量可提高3 左右的血培养阳性率 对于大多数2份 套 血培养瓶 每套最好为20ml血液 至少为10ml血液 儿童采血量一般1 5ml 不应超过总血容量的1 分注在两个血培养瓶内 血液抽出后 立即以无菌程序注入血培养瓶 充分混合后送检 如不能立即送检 应室温存放 切勿放入冰箱保存 送检方法 不保留情况从独立的外周静脉无菌采集2对血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室送检方法 保留情况采取至少2份血培养 其中至少1份来自外周静脉 并做好标志 另外至少1份则从导管中心两个来源的采血时间必须接近 5min 各自做好标记 11 哪一个瓶子应该首先接种 如果用带翅的或蝶形的血液采集装置 血液首先装入需氧瓶 以免装置里的空气传送到厌氧瓶中如果用注射器及针 首先接种厌氧瓶避免空气进入 12 夜班血培养怎么办 4 冷藏或放入35 的温箱 还是室温下即可 培养瓶夜班未能及时送到检验科 存在室温即可 不能冷藏也不能放入35 的温箱 过夜不会对检测造成影响 但仍需尽快送检 冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡温箱会导致细菌进入生长对数期 从而错过检测的最佳时期 13 哪一个瓶子应该首先接种 如果抽取血液的量少于推荐量 血液应首先接种到需氧瓶里 因为多数菌血症是由需氧菌和兼性细菌导致的 另外 致病酵母样真菌和严格需氧菌 例如 假单胞菌 几乎都是从需氧瓶中培养出来的剩余的血应该接种到厌氧瓶中 Baron EJ M P Weinstein W M Dunne Jr P Yagupsky D F Welch andD M Wilson Cumitech1C BloodCulturesIV Coordinatinged E J Baron ASNPress Washington D C 2005 14 CRBSI的后果 增加医疗费用延长住院时间增加患者病死率威胁患者安全 15 CRBSI的预防 选择适当的导管 聚四氟乙烯树酯 聚氨酯树脂导管 抗菌定植导管根据患者的情况 及导管需留置的时间选择留置的部位和导管 1 周边静脉置管成人导管的留置部位以上肢较下肢为佳小儿患者优先选择注射在头皮 手部或足部 较注射在腿 手臂或肘窝部位为佳2 中心颈 动脉置管放置中心静脉导管注射部位 以锁骨下较颈部或腹股沟为佳4岁以上患者 预期长期 大于30天 血管输液 应在外周血管放置中心静脉导管PICC 16 17 CRBSI的预防 严格的无菌操作洗手 隔离衣 无菌手套和无菌大单 有研究表明 2 葡萄糖酸洗必泰较75 乙醇和聚维碘酮预防CRBSI更佳 一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应 5cm 外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应 8cm cvc PICC消毒范围15 15cm 18 CRBSI的预防 导管的护理 1 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内 经PICC CVC PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内2 PICC CVC PORT的冲管和封管应使用10ml及10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置 输液完毕先用10 20ml生理盐水脉冲式管道 封管液容量应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管 3 5ml 封管液浓度 PORT可用100u ml PICC及CVC可用0 10u ml肝素盐水3 给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管 若药物与NS存在配伍禁忌时可改用5 GS 如果遇到阻力或者抽吸无回血 应进一步确定导管的通畅性 不应强行冲洗导管 19 4 链接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺 持续输液时无损伤针应每7d更换一次5 无菌透明敷料应至少每7d更换一次 无菌纱布敷料应至少每2d更换一次 若穿刺部位发生渗液 渗血时应及时更换敷料 穿刺部位的敷料发生松动 污染等完整性受