眼科眼眶泪腺区肿物PPT精品医学课件.ppt

泪腺区肿物 概论 一 多形性腺瘤 术后常复发和恶变 恶变后复发率和死亡率均高由上皮和间质成分构成 而现代观点认为这两种组织成分均来自上皮约占眶内肿瘤的3 5 泪腺窝肿瘤的25 20 50岁 无自发痛 病程长 单眼进行性眼球突出及下移位 眶外上方可扪及硬性肿物 表面有正常泪腺时有颗粒感 无触痛 不能推动 也可出现眼睑肿胀 少部分有上睑下垂及眼球运动障碍等 压迫眼球可产生散光 视力减退杏核样增大 炎性假瘤 三角形 腺样囊性癌 类圆形 多形性腺瘤 文献 题名 泪腺良性多形性腺瘤术后随访观察 作者 唐东润赵惠芬 机构 天津医科大学第二医院眼科 刊名 中华眼科杂志 1997 33 5 354 356 ISSN号 0412 4081 CN号 11 2142 馆藏号 90450X 关键词 泪腺肿瘤外科手术术后随访 分类号 R739 72 文摘 探讨泪腺良性多形性腺瘤术后易复发和恶性变的原因 方法对 例泪腺良性多形性腺瘤进行随访 随访时间 结果 例术后无复发或恶性变 例复发者 有 例为多次手术者 均因术中对肿瘤组织切除不完全 导致术后复发 诊断 X线 眶腔扩大或泪腺向外上方膨隆 边界清晰整齐 无骨破坏 超声 界清 光滑 内回声多或中等而分布均匀 声衰减中等 无可压缩性CT 圆或类圆形高密度块影 界清 光滑 内密度基本均质 泪腺窝骨壁可有压迫性改变 骨凹 并有泪腺窝扩大 良性膨胀性生长 保持圆或类圆形状 与炎性假瘤或恶性淋巴瘤区别 病例1 多形性腺瘤 病例2 复发性多形性腺瘤 病例3 复发性多形性腺瘤 我们的病例 1 程成 男 19岁 因 右眼流泪2年余 于2007 7 22日入院 视力 1 0 眼球向内下方移位 眼球向上活动稍受限 眼球突出度 18mm 16mm 我们的病人 复发 鉴别诊断 泪腺炎性病变 包括炎性假瘤 肿 疼 激素敏感 可合并眼外肌肥大 常侵及睑部泪腺 这也是与上皮性肿瘤区别点之一泪腺淋巴性病变 老年人 也可双侧 病史短 硬性压痛肿物 超声为低回声区 声衰减少 但病变体积较炎性假瘤大 CT示均质高密度 必要时穿刺活检确诊 表皮样囊肿 CT值有负值区 治疗 完整切除 包括周围骨膜 以减少复发小的 外上方皮肤切口 大的 外侧开眶忌从上穹隆结膜囊入路 亦暴露不充分 且易损伤上睑提肌复发者 部分眶内容或全眶内容摘除术 事实上 现在也不这么做 复发次数与恶变机会呈正比 但也有复发3 4次仍良性 和第一次复发即恶性者术前活检复发率达32 未活检者3 包膜残留或术中损坏包膜最易复发唐主任曾写文章统计 第一次术后复发率2 96 第二次为33 二 多形性腺癌 在泪腺上皮肿瘤中占第三位 在泪腺恶性上皮性肿瘤中占第二位 病程短 20 50岁 眶外上方粘连性肿块 界不清 压痛 主要表现 眶部肿块83 眼球移位67 疼痛33 以下考虑为恶性 长期的肿块突然增长 疼痛 骨侵蚀 有时为虫蚀状改变 腺瘤术后复发有人认为是良性转变 有人认为开始即为恶性膨胀性生长 基本保持圆或类圆形 与腺样囊性癌区别 后者扁平生长宋主任问过同仁病理科的孙大夫 他认为 恶性都是由良性复发恶变而来 故国外复发者 一概做根治手术 诊断 X线 眶容积扩大 泪腺窝溶骨破坏 超声 类圆形或不规则形 内回声不均或呈块状 声衰减多 无可压缩性 CT 早期类似腺瘤 边界不清或形状不规则 局部骨破坏是恶性标志 向前 中颅凹及颞凹或鼻窦蔓延 病变内部可有钙化或坏死低密度区 病例1 多形性腺瘤恶变 病例2 复发性多形性腺癌 病例3 多形性腺癌 我们的病例 文娟琴 女 35岁 山西镙山太阳乡东王村第二组右眼视物模糊半年 加重1月于2007 9 25号入院 113893 视力 0 2 不矫正 上睑稍肿胀 眼球突出向内下移位 外上方可触及肿大 质硬 有颗粒感 压痛 眼球突出度18 15 补充 该病人术前怀疑为多形性腺癌 最后病理为腺样囊性癌 治疗 未向周围蔓延的 可根治性切除 范围包括泪腺窝骨壁在内的眶内容摘除有人认为局部切除加保守的骨质切除结果和广泛切除一样 不提倡眶内容 尤其是患眼尚有部分功能时 Henderson 术前放疗可抑制瘤细胞增殖 减缓进展 缩小体积以利于手术及预防复发和转移化疗一般认为无效预后 极差 72 复发 侵及颅内或转移而死 三 腺样囊性癌 泪腺恶性上皮肿瘤中最常见 亦最恶性 发生率仅次于多形性腺瘤而居第二位 近100 的复发和死亡率 10年存活率仅20 有报道20年后仍有复发的 发病年龄小于其他泪腺恶性肿瘤 30岁以下不少 这在其他泪腺恶性肿瘤少见表现 病史短 发病年龄小 眼球突出 移位 眶部肿块 疼痛发生率高达79 自发痛和触痛 因早期侵犯神经及邻近骨膜 骨壁引起疼痛 诊断 X线 晚期泪腺窝扩大及溶骨性骨破坏超声 泪腺区占位病变 扁平或梭形 界清 内回声不均 声衰减中等CT 比较独特 80 以上 眶外上方高密度占位病变 扁平或梭形沿眶外壁向眶尖生长 明显增强 早期可无破坏 年轻人眶骨比成年人更易被致局部扩张而非破坏 部分经眶上裂或眶顶蔓延至颅内 晚期浸润骨质引起骨破坏 与多形性腺癌区别 后者多保持圆或类圆形形状少部分瘤内还可有钙化 也是泪腺恶性肿瘤特征 病例1 腺样囊性癌 病例2 腺样囊性癌 病例3 腺样囊性癌 病例4 腺样囊性癌 我们的病例 腺样囊性癌 甘长贵 女 38岁 因 右眼球突出 伴间断眼疼 外眦部皮肤麻木 于2007 6 8入院住院号 111059 我们的病例 腺样囊性癌 术后 治疗 手术 扩大的局部切除后 放疗 效果不好者再行眶内容摘除 术后复发可再放疗 术前可活检 经上睑皮肤及眶隔 不要损伤骨膜 骨膜是抵抗肿瘤蔓延的天然屏障 复发最重要原因是骨壁受侵 骨壁是天然屏障也是肿瘤最易侵犯和肿瘤复发的部位 所以处理骨壁关系到患者的预后 故有学者曾切除眼眶四个眶壁以防止复发 术后联合放疗效果好 四 泪腺其他恶性上皮肿瘤 腺癌低分化癌粘液表皮癌鳞癌 五 泪腺上皮性囊肿 极少见 泪腺导管囊肿 是泪腺睑叶起源的囊肿可能是泪腺导管阻塞引起导管进行性扩张所致 最初可能因特发性或继发于泪腺炎 外上方穹隆结膜波动性囊性肿块 无压痛 青中年 与来自结膜的上皮性囊肿不易区别 但后者多位于鼻侧 哭或刺激时增大 我们的病例 泪腺导管囊肿 泪腺炎 急性泪腺炎是因特发性炎症或感染导致泪腺在短期内发炎而肿大为肉芽肿性病变 本质尚不清楚特发性炎症是常见原因 感染很少 很多细菌和病毒都可以致病 诊断和治疗 体温升高 白细胞增多 耳前淋巴结肿大眼疼 流泪 压痛 皮肤红肿 外上方球结膜充血水肿 睑部泪腺大可触及 眼球前突下方移位急性特发性 静滴地米15mgX7天 10mgX9天 改口服 逐渐减量 千万不能太快太早停药有细菌 先静滴抗生素一周 后口服抗生素一周反复肿大的 也可考虑手术切除 我们的病例 王连桂 男 42岁 山东济宁中区济安台外街20号 济宁中区农业局 2313336 住院号 113569因右眼睑肿胀 压迫感4月于2007 9 12入院视力 1 2 右眼泪腺区可触及一硬性肿物 活动度差 压痛 颞侧球结膜充血 水肿明显 眼球上转 外转受限 4月前因右眼睑肿胀 压迫感在当地医院就诊 考虑泪腺炎 给予抗生素治疗无好转 于6 3行眼眶CT检查 见泪腺区肿物 其内CT值54 27Hu 考虑泪腺区炎性假瘤 收入院 给予地塞米松30mg1天 15mg6天 10mg11天 后改成口服强的松自40mg逐渐减量 6 22号出院时稍有好转 患者于7 3号到山东省立医院就诊 并于7 12号入院给予激素冲击治疗 甲强龙800mg2天 400mg4天 后改为米乐松200mg5天 120mg3天 80mg3天 40mg3天 后改成强的松自40mg起口服 逐渐减量 至8 15出院时 泪腺区肿物已不能扪及 出院后强的松减量至25mg时 病情反复 我们的治疗 局部注射曲安奈德40mg 地塞米松5mg 2次 效果仍不能持久 后来应用异环磷酰胺1 0bidindripqd 0 9 NS500ml 加10mg地塞米松 静滴三天后 完全痊愈 查血常规 白细胞正常 查书知道 事实上 异环磷酰胺骨髓抑制较严重 白细胞和血小板抑制最低时间分别为第14日和第8日 恢复至正常时间约需1 2周 停四天后 又重复用了1个疗程三天 全身反应没有 出现了轻度皮肤搔痒 原因不明 这期间一直静脉滴用头孢呋辛2 0indripqd 出院医嘱 口服环磷酰胺100mgbid 用到半年 静脉激素停掉后改口服强的松60mgqdX7天 50mgqdX7天 40mgX14天 30mgX14天 20mg维持量用到半年 每月仍需复查白细胞 4000可继续用 否则先用药升白细胞 到正常后再继续 如环磷酰胺买不到 可改为异环磷酰胺1 0ginvripX3天 每两周一次 用两次 到一个月后来复查 炎性假瘤 IOIP特发性眼眶炎性假瘤 仅次于TAO的常见突眼疾病 男女相等 青壮年 可能机理 Arthus反应 血液中的抗原或抗体在眼眶软组织内遇到了相应数量的抗体或抗原 使眶内不同组织产生炎症 早期 组织水肿 淋巴 浆 嗜酸 儿童更多 多形核白细胞等浸润 进展后 纤维结缔组织增多 眼外肌纤维化 泪腺结构破坏 分泌功能消失 间或可见眶脂肪坏死等 症状体征 常见中年人 儿童也可发生 老人少见急性 几小时到几天 眼疼 运动受限 突眼 7mm 球结膜或直肌止端处充血水肿 眼睑红肿 但肿胀不超过眶缘 常以眶隔分界 上睑下垂 睑裂变小复视 视力减退 泪腺炎型主要表现为上睑呈S型 上睑外侧皮肤肿胀 红斑形成 亚急性 几月内缓慢出现症体 眼睑 结膜肿胀不明显 眼球渐突 急性治疗不及时可演变成亚急性 慢性 几月或几年内逐渐突眼 复视 眼球活动障碍 视力渐下降 眼睑和结膜几无炎症 假瘤位于眶前 可扪及硬性肿块 复发性 多为安静的眶内假瘤或已治愈的 免疫力下降或全身病变引起患者衰弱而重新发作 尤其是激素减量过快或突然停药 多次反复成慢性 对眶内结构产生严重破坏 鉴别诊断 肌炎 肌腹和肌腱包括前止端均肿大 TAO近肌腹肿大 且很少累及单一眼外肌以下疾病均可引起眼外肌肿大 注意鉴别 1 特发性眼眶炎性假瘤 2 TAO 3 动静脉畸形或漏的眼眶分流血管 4 转移到眼肌的肿瘤 5 眼外肌淀粉样变性 6 位于眼外肌的淋巴样肿瘤 治疗 强的松30 50mg口服 连续2周 后减量再维持3周 地塞米松15mg静滴1周 10mg1周 改口服逐渐减量再维持3周坚持大剂量长时间皮质激素治疗 急性期炎性假瘤能治愈 眶内很少有瘢痕形成 保持良好的视功能慢性或亚急性因纤维化或对激素不敏感 可放疗 总量15 20Gy分次照射化疗 手术 病例1 病例2 病例3 特殊病历 病史回顾 1年前开始上睑红 CT无任何异常 包括泪腺 当作眼睑过敏治疗半年仍不见好转 今年7月份开始 眼睑出现肿胀 彩超显示出来泪腺肿大 考虑泪腺型炎性假瘤 给予激素5mg静滴治疗20天 头三天效果明显 视力提高至0 6 后来就无效了 8月底到威海请宋主任和唐主任会诊时已经激素已用20天 仍渐进性加重 仍考虑炎性假瘤 建议继续激素治疗 加到15mg氟美松 并加用了化疗药 卡铂 环磷酰胺和VP 16 用了一周 前三天明显好转 后来就渐进性继续加重 转诊过来 仍然怀疑炎性假瘤 给予甲强龙500mg冲击 当天有效 第二天就开始突眼又加重 再拍CT 发现骨质破坏 考虑恶性肿瘤 手术 07 04 06 07 08 16 2007 09 11 泪腺区之淋巴瘤 恶性淋巴瘤分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤 眼眶多为非霍奇金淋巴瘤 老年多见 也可见于年轻患者或儿童 单或双侧眼球突出 眶前部无痛性肿块 尤以泪腺肿块多见 典型者可出现结膜水肿及结膜下粉红色扁平肿物 病程多在数月之内 为低度恶性 预后较好 诊断 超声 由大量淋巴细胞组成 纤维组织间隔很少 故A超显示病变内呈低反射 声衰减不明显 边界清楚 B超示病变不规则 扁平形或椭圆形 界清 内回声少 声衰减轻 CDI 一般病变内有丰富血流 CT 多位于眶前部 并累及包绕眼球 眼外肌或视神经 界不清 形状不规则 增强明显 很少出现骨破坏 但可充满眼眶 MRI T1WI多为中信号 T2WI为高信号 或中高异质信号 增强明显 典型病例 1 典型病例 2 典型病例 诊断和治疗 和泪腺炎性假瘤区别困难 必要时需活检 尤其是淋巴细胞性炎性假瘤 两者在临床和影像学上均类似 除淋巴瘤发病年龄偏大外 最后诊断需要病理证实对放疗非常敏感 一旦活检证实诊断 30 40Gy剂量多可控制肿瘤甚至完全治愈 少数亦可结合化疗 预后良好 霍奇金淋巴瘤 常见的恶性淋巴瘤 常侵犯淋巴腺和其他含有淋巴成分的组织 常侵及胃肠道 脾和骨髓 侵及眼眶者少见常35 55岁 也可见于儿童 单侧或双侧眼眶肿物进行性增大为特征 进展迅速 压痛明显 合并全身淋巴结肿大 晚期肝脾肿大 衰竭 山东烟台毓璜顶医院欢迎您 占地面积7万平方米 建筑面积17万平方米 其中业务用房13万平方米 新建的12 3万平方米的一体化医疗大楼达国内一流水平 固定资产总值10亿余元 其中医疗设备资产5亿余元 拥有PET CT 64排128层螺旋CT 3 0T磁共振 医院编制床位1610张 分设49个临床科室 23个医技科室 去年门诊量107万余人次 出院病人4 7万余人次 各类手术2 6万