常见误诊原因分析.doc

常见误诊原因分析王云 任加良712000 陕西省第二纺织医院儿科正确诊断疾病有赖于搜集完整的病史资料、全面查体，作最基本的化验检查,筛选鉴别，选择有意义的资料，再三检验论证，综合分析，最后得出诊断结果。不仅如此，还要用发展的眼光看待病情变化，多考虑常见病、多发病，多应用一元化的观点。临床上常有误诊发生，咎其原因，常见的有以下几种。1、 询问病史不仔细，或将病史分段解释，人为地将完整的病史割列开来，分为独立的二段甚至更多，缺乏一元化的观点，将一种疾病误诊为二种以上的疾病。如例1，女，32岁，午饭后上腹部疼痛，8小时后转为右下腹痛，病人呈急性痛苦病容，全腹部压痛及反跳痛，以右下腹为著，入院后诊断为急性胃穿孔，遂行急诊手术给予修补，术中发现胃完好无损，阑尾化脓穿孔引起弥漫性腹膜炎，因准备不足，造成手术困难。参加本例手术的医生有的没有询问既往有无胃溃疡病史，没有询问到发病前有发热3天的病史，有的问到了，但却将其割裂开来、分段解释，误诊为前半段的发热为上呼吸道感染，后半段为胃穿孔。也未行胸腹透视，检查有无膈下游离气体，验证一下诊断，就匆忙的作出了胃穿孔的结论。术前讨论时，要求重视完整病史的意见没有被接受，造成病人的痛苦。例2，女，5岁，以“精神差1天，饭后突然晕厥、昏迷、持续惊厥1小时”入院。查体：浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，颈抵抗（+），布氏征、克氏征阴性，双侧巴氏征阳性。因患儿发病急，突然昏迷，入院后二次腰穿查脑脊液均为血性，入院诊断考虑为脑血管畸形破裂出血。最后查头颅CT排除了脑血管畸形破裂出血，经查血清乙型脑炎抗体及复查脑脊液证实为流行性乙型脑炎，治疗1个月后痊愈出院。该患儿入院前7日出现发热、乏力，曾在当地诊所按上呼吸道感染治疗5日，静滴青霉素、地塞米松等，体温已降至正常。本例就是因为将这后半段病史割裂开来，而形成了两个诊断，前面考虑上感，后面诊断为先天性脑血管畸形破裂出血。若能全面考虑，结合秋季发病，多想常见病，反复检查验证，不难作出流行性乙型脑炎的诊断。2、 过分自信、武断，先入为主，凭印象下结论，不作全面检查，造成临床资料不全，作出错误的诊断。例3，男，17岁，以发热、腹痛7天急诊入院，查体：急性重病容，表情淡漠，面色潮红，球结膜充血水肿，咽部充血明显，心肺听诊无异常，全腹压痛，右下腹较著，血压为9/6kPa，考虑为阑尾炎、弥漫性腹膜炎、感染性休克。为了“挽救”病人的生命，在只查血常规，出凝血时间的情况下，一边纠正休克，一边行手术治疗。结果一无所获，休克亦未得到纠正。本例只因忽略了患者来自流行性出血热疫区，未查皮肤粘膜有无出血点，尿粪常规是否有异常，就匆忙地将一位出血热病人送上了手术台。手术中，发现腹膜及肠管普遍水肿，有小的出血点，阑尾完好无损，最后查蛋白阳性，出血热抗体阳性，确诊为流行性出血热。例4，男45岁，左上腹频死样痛2小时，发病前无任何诱因，急性痛苦病容，心肺听诊无异常，左上腹轻度压痛，胸透未见异常，B超检查肝胆胰脾双肾均未见异常，胃内似乎有蛔虫影，据此就武断为肠蛔虫症。因忽视了心电图及血清酶学的检查，致使急性心肌梗塞患者被误诊。3、不做全面分析，依靠单一检查结果，一叶障目，牵强附会造成误诊。例5，男，70岁，以“心慌气短10年、加重2小时”之主诉入院，患者既往有肺气肿冠心病病史，两肺呼吸音降低，心电图有心肌缺血改变，遂诊断为冠心病。入院后发现两肺呼吸音降低不对称，左肺呼吸音降低更显著，叩诊呈鼓音，胸透提示左侧自发性气胸，左肺萎陷。本例因拘泥于既往病史及心电图的改变致使误诊。前面例2也曾行二次腰穿，二次都损伤出血，似乎验证了脑血管畸形破裂出血的诊断，不能否认二次腰穿失败对本例误诊的影响。四、查体不彻底，致使漏掉一些有价值的体征，使考虑问题的方向偏离，从而出现误诊。例6，男，6个月，因急性支气管肺炎、重度营养不良、营养性贫血住院治疗。20天后发现右下肢活动减少，不让抱，右臀部及右股部触痛,皮肤感觉过敏,没有作进一步全面的检查，就认为合并有脊髓灰质炎。之后经详细的查体发现右臀部肿胀，右股部较对侧增粗1.5CM，髋关节活动受限，请外科会诊后行X线检查提示右髋关节化脓性感染，结合患儿多次接受肌注维生素D3、维生素B12及苯丙酸诺龙病史，诊断合并有右髋关节化脓性关节炎，经给予抗感染治疗2个月后痊愈。例7，男，18岁，左臀部包块2月，有红肿热痛表现，有波动感，诊断为臀部脓肿，行切开引流术，术中发现为臀部骨骼肌血管瘤合并化脓性感染，因为术中不明血管瘤的范围，倒致血管瘤切除不净，术后伤口渗血不止，需反复手术止血。术后考虑若事先行B超探查及血管造影，明确脓肿大小及血管瘤的范围就不至于误诊，给病人造成更大的痛苦。5、观察病情的变化缺乏发展的观点。拘泥于原有诊断，不能以发展的眼光看待病情的变化，及时修正诊断及治疗方案，致使诊断不准确，治疗不及时，造成病人的痛苦。例8，男，58岁，以脓血便伴发热3天之主诉入院，一般情况尚好，按普通型菌痢给予治疗。治疗过程中出现寒战、高热、意识改变，血压降低、深大呼吸及持续性惊厥。有些医生怀疑属“液体反应”症状，并给予异丙嗪、解热药、皮质激素等治疗，病情无好转，后经有关专家会诊认为这时病情已有了质的转变，应按中毒型菌痢感染性休克给予治疗。遂给予抗休克、加强抗感染、止惊、改善微循环等治疗，患者病情逐渐好转，最后痊愈出院。或许是“液体反应”促使其病情发生了转变，这时若拘泥于原有诊断，不能以发展的眼光看待病情的变化，及时修正诊断及治疗方案，就会失去抢救的机会，造成无法挽回的损失。例9，女，26岁，患有肺结核，治疗期间受孕，孕期一般情况尚好，并经产道分娩一女婴，因怀孕及生产使机体抵抗力下降，产后结核病灶发生了扩散，并发生结核性脑膜炎，虽经积极治疗，最后还是抢救无效死亡。医生若能以发展的观点对待本例患者，认识到妊娠及分娩可能会使病情出现恶化，并评估预后情况，及时采取措施终止妊娠、积极治疗，就有可能使病情得以控制。综上所述，从病史、查体