亚低温在脑复苏中得时机及策略PPT幻灯片.ppt

亚低温在脑复苏的时机及策略 1 CA的时间相关性 常温下 4 内心肺复苏的黄金时段 2 CPR越早成活率越高 分秒必争 快速反应 3 上世纪60年代把Patersafar发明的口对口人工呼吸 Kouwenhoven发明的胸外按压术 Lown发明的同步电除颤术等三项技术称为心肺复苏的里程碑 现代心肺复苏术 4 1992年美国心脏学会提出了生存链的概念 即早期发现 早期心肺复苏 CPR 早期电除颤 早期高级生命支持 国际复苏联合会 ILCOR 和美国心脏学会 AHA 分别于2000 2005 2010年制订了心肺复苏和心血管急救国际指南 成为全世界抢救心脏骤停患者的行动指南 5 心肺复苏现状 6 7 8 2010版CPR指南更新 2010CPR指南 心肺复苏的优先次序 亚低温治疗 复苏后管理 按压频率 减少并发症提高成活率 9 CA患者复苏后并发症的预防及处理 心脏骤停后的心肌损害 1 心脏骤停后的脑损害 2 全身性缺血 再灌注损伤 3 持续性病理状态 4 10 CA患者复苏后并发症的预防及处理 心脏骤停后的心肌损害 1 心脏骤停后的脑损害 2 全身性缺血 再灌注损伤 3 持续性病理状态 4 11 心脏骤停后的心肌损害 心脏骤停者在ROSC后出现的心肌功能障碍 主要缘自弥漫性心肌运动减弱 心肌顿抑 临床表现为心排血量降低 低血压 心律失常 同时存在血管内容量减少与血管自身调节失常 这种情况是可逆的与可治的 12 早期最佳血流动力学目标 MAP在65 100mmHg是维持最佳心脑肾等重要脏器灌流的低限CVP达8 12mmHgScvO2 70 注意 静脉高氧现象 尿量 1 0mL kg h血清乳酸浓度正常或偏低血红蛋白浓度目标尚未确定 一项关于PCAS血红蛋白浓度的研究报告目标值为9 10g dL CPP MAP ICP 13 循环支持 心律失常 1 维持电解质水平2 电击转复3 药物治疗等 低血压 静脉补液改善右室的充盈压 使CVP达8 12mmHg 若充分补充血容量仍未达上述血液动力学目标 应使用强心与血管活性药 14 循环支持 机械循环辅助设备IABP ECMO PLVAD 15 低温疗法 TH 动物实验表明 在心脏骤停时 使用TH可显著的提高心功能 挽救频死心肌 减少心肌梗死面积 Jacobshagen等的研究表明 TH能通过增加钙离子的敏感性而提高心肌的收缩性 稳定心脏骤停存活患者的血流动力学 从而有助于提高存活率 JacobshagenC PelsterT PaxA etal Effectsofmildhypothermiaonhemodynamicsincardiacarrestsurvivorsandisolatedfailinghumanmyocardium ClinResCardiol 2010 99 5 267 276 16 CA患者复苏后并发症的预防及处理 心脏骤停后的心肌损害 1 心脏骤停后的脑损害 2 全身性缺血 再灌注损伤 3 持续性病理状态 4 17 脑损伤是CA患者的重要死因之一 所有心脏骤停致死原因脑占首位 院外致死原因脑最多 心脏其次 院内致死原因多脏衰最多 心脏其次 ModeofdeathafteradmissiontoanintensivecareunitfollowingcardiacarrestIntensive CareMedicine 2004Nov 30 11 2126 8 18 全脑缺血缺氧性脑损害的机制 1血流动力学紊乱脑血流中断是心搏骤停后脑损害的启动环节 而再灌注阶段血流动力学的紊乱延续和加重了脑缺血缺氧损害 再灌注紊乱大约经历4个时期 即无复流期 反应性充血期 延迟性低灌注期及后期改变 19 ROSC后脑血流灌注经历阶段 1 多个病灶性无灌注期 No ReflowPhenomenon 2 一过性全脑充血期 持续5 40分钟 是不均匀的 3 脑部全面 延迟的 多灶性的低灌注期 心脏停搏后2 12小时最为明显 4 持续低灌注或继发性脑充血状态 任何导致ICP的升高或者MAP的降低都可以减少脑灌注压 进一步有损脑血流 最终引起更多的神经元损伤 20 21 ROSC 大循环恢复 ROSC 自主心搏大循环恢复COTPRBP 21 22 大循环复苏 微循环恢复 停灌注15sec后ROSC 50 组织微循环5min内无复流 氧供仍不足即使自主循环完全恢复正常条件下 脑循环的全面恢复需6 12小时 依断流时间 严重度 基础病 毛细血管内皮肿胀 凝塞不通血液粘滞高阻 小动脉痉挛组织持续性缺血 灶性梗死 22 23 微循环再灌注后又有损伤 再灌注 重氧合诱发新一轮疾病过程 再灌注损伤再灌注损伤 必然代价 无灌注必然导致死亡炎性因子介导 自由基损伤 钙超负荷损伤等多种机制尚不明确各介质间因果关系 也不知如何拮抗 23 心脏骤停后的脑损害 脑损害表现为 昏迷 抽搐 肌阵挛 认知障碍 脑卒中 植物状态 脑死亡等 其发生机制非常复杂 包括神经元兴奋毒性 钙离子失衡 自由基形成 病理性蛋白酶级联反应 以及细胞死亡信号传导通路激活等 24 25 易损部位 海马皮层小脑纹状体丘脑 持续数小时至数天 心脏骤停后脑神经保护有一个较宽的时间窗 26 复苏后脑损伤的治疗 1 收住 监测到位 多专科专家协作 处理到位 3 集束化目标靶向治疗 全面 到位 usingprotocolbundlemaybeaneffectivewayofensuringthatnothingismissed 27 28 脑复苏的策略 1 抢四个时间 尽早恢复自主循环与组织微循环开始CPR时间 CPR有效性开始ACLS时间ROSC后充分血流动力学和稳定内环境时间微循环开通时间2 拮抗再灌注损伤3 降低组织代谢 28 29 监护 一般监护 生命体征 尿量 脉氧饱和度 连续心电监护 CVP ScvO2 动脉血气 血清乳酸 电解质 血常规 胸片血液动力学监测 超声心动图 心排出量 无创或有创性监测 大脑监护 脑电图 CT MRI 29 脑复苏的药物治疗 巴比妥类钙通道阻滞剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂氧自由基清除剂抗细胞凋亡蛋白合成抑制剂生长因子和胰岛素糖皮质激素 30 神经保护药物 在过去的三十年里 动物实验研究显示研究者大量的神经保护药物包括麻醉药 抗惊厥药 钙离子和钠离子通道拮抗剂 免疫抑制剂 生长因子 蛋白酶抑制剂 镁制剂等显示对神经功能预后具有保护作用 然而 没有任何一项前瞻性的临床试验显示神经保护药物能改善院外心脏骤停患者的预后 31 总之 推荐的任何神经保护药物减轻心脏骤停后患者脑损伤的证据都不充分 1 BrainResuscitationClinicalTrialIIStudyGroup Arandomizedclinicalstudyofacalcium entryblocker lidoflazine inthetreatmentofcomatosesurvivorsofcardiacarrest NEnglJMed 1991 324 1225 1231 2 LongstrethWTJr FahrenbruchCE OlsufkaM WalshTR CopassMK CobbLA Randomizedclinicaltrialofmagnesium diazepam orbothafterout of hospitalcardiacarrest Neurology 2002 59 506 514 3 RoineRO KasteM KinnunenA NikkiP SarnaS KajasteS Nimodipineafterresuscitationfromout of hospitalventricularfibrillation aplacebo controlled double blind randomizedtrial JAMA 1990 264 3171 3177 32 糖皮质激素 具有稳定细胞膜作用 清除自由基 降低脑水肿等作用 目前对是否有缓解脑水肿作用有争议 首选地塞米松 剂量为1mg kg 1 以后0 2mg kg 1 每6h一次 一般使用3 4天停药 33 高压氧治疗 其作用有 使血氧含量增高 增加氧的弥散率和弥散范围 增加脑组织储氧量 使脑血管收缩 促进脑血管修复 清除自由基和缓解钙通道的异常开放 增高多种磷酸键形成 ATP水平增高 促进神经组织修复 对脑电活动有保护作用 有利于昏迷病人的苏醒 一般疗程40 60次 压力为2 5 3 0atm 34 脱水治疗目的是防止和缓解脑水肿 脱水应以减少细胞内液和血管外液为主 而血管内液应至少保持正常并适当稀释 脱水时应维持血浆胶渗压不低于2 0KPa 15mmHg 血浆白蛋白在30g L以上 维持血液渗透压在280 330mmol L常用20 甘露醇 首次剂量为1 5 2 0g kg于15 30min内快速滴入 以后为20 的溶液0 5 1 0g kg 每日3 4次 必要时加用速尿20 40mg静注 治疗剂量最好在5 7天内终止白蛋白可以辅用50 高渗葡萄糖有 反跳 作用 一般不用 35 36 亚低温疗法 36 亚低温 低温治疗是目前唯一在临床研究中被证实有效的脑保护措施 Therapeutichypothermiaistheonlyinterventiondemonstratedtoimproveneurologicalrecovery 37 低温治疗作用机制 传统认为 低温主要通过降低葡萄糖和氧耗延缓代谢而起到保护作用 38 低温治疗作用机制的新观念 抗凋亡 Ca2 介导的蛋白水解作用和线粒体损伤稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应抑制免疫和炎症反应抗自由基损伤降低血管渗透性和减轻脑水肿减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒抑制脑内局部温度升高后的脑损害降低脑代谢 39 低温疗法 诱导 体表冰袋 冰帽 冰毯等体内4 液体的静脉滴注法 血管内冷却系统等维持 32 34 12 24h复温 0 25 0 5 h 8 5 10 5h Januszetal Therapeutichypothermiainout of hospitalcardiacarrestpatientsisincludedintheEuropeanResuscitationCouncilAdvancedLifeSupportAlgorithm2010fortreatmentofpost cardiac arrest syndrome KardiologiaPolska 2011 69 11 1164 40 低温治疗的分类 欧洲多中心临床试验 HACAtrial 随机将275名患者分组为低温或常温两组降温时间 使用体表降温降到34度耗时6 5个小时结果 低体温正常体温好的结果55 39 p 0 009死亡率41 55 p 0 02 每六个接受治疗的患者 有一个可救活 After6months Rateofdeath 41 inthehypothermiais14 lowerthaninthenormothermiagroup 55 澳大利亚的研究 77名患者的随机临床试验使用冰袋冷却0 9度 小时结果 低体温正常体温好结果49 26 p 0 046死亡率51 68 P NS Preliminaryevidenceinpatientswithasystole PEA PoldermanKHetal Inducedhypothermiaimprovesneurologicaloutcomeinasystolicpatientswithout ofhospitalcardiacarrest Circulation2003 108 IV 581 abstract2646 欧洲HARTStudy ICY在心脏骤停的多中心试验 心搏停跳后 ICY导管亚低温治疗 前瞻性的 多中心研究对心搏停搏患者使用ICY导管进行可行性和安全性评估多中心参加 HenryFord Duke UniversityofHouston欧洲复苏理事会资助30多个中心参加 包括500名患者 结果在2005年9月阿姆斯特丹会议上公布 欧洲HACA调查者将使用CoolGard3000和Icy导管作为金标准降温疗法 Before andaftercomparisonin665out ofhospitalcardiacarrestintheStavangerarea population300000 2001 2003 AnadvisorystatementbytheAdvancedLifeSupportTaskForceoftheInternationalLiaisonCommitteeonResuscitation ILCOR includesAHA PublishedinResuscitation June2003andCirculation July2003 对于无知觉的具有自发循环的门急诊心脏骤停患者 如果出现最初室颤节律 则应该将该患者体温降到32 34度达12 24小时 像这样的降温也对其它的节律性疾病或住院的心脏骤停患者有益 ILCORRecommendations 临床应用的亚低温技术 体表降温 冰袋 冰袋 通常把它放在患者腹股沟 位于身体体表的位置 腋窝下和头周围 护士要不断地清理由于冰袋融化而出来的冷凝水和不断地挪动冰袋的位置以防温度太低造成的局部组织损伤 体表降温 kcl床 kcl床 这种床用于欧洲的HACA 心脏停搏后的低温治疗 实验 将病人放置到带有拉链的袋子中 然后吹入冷气包围患者身体 可以想象患者被包围住的护理有多困难 Invasiveornon invasivecoolingtechnique Newknowledge newmethodsandnewequipment Bernardetal Rescuscitation2003 56 9 13 Virkkunenetal Resuscitation2004 62 299 302 RijnsburgerIntensiveCareMed200430 Suppl1abstr475 Poldermanetal CriticalCareMed2005 33 2744 51 Coldfluidinfusion ThreestudiesPost ROSCpatientsRefrigeratedRingerslactate 40C salineorcolloidstoinducehypothermiaAveragevolume1500 3000mlwithin30 60minHemodynamicimprovementandnolungproblemsSafeandeffective 30 60mintoreachtargettemp HACA试验vsALSIUSIcy 21 51 18 65 75 55 54 39 Good 18 44 23 56 Allrhythmsn 41 Icy 8 29 20 71 VFonlyn 28 Icy 56 41 76 55 Dead 81 59 62 45 Alive Hypothermia 低体温 Control HACATrialn 28 02 结果趋向于使用血管内冷却方法更有效 6个月的结果 体表降温和血管腔内降温 体表降温护理工作强度大 icepacks lavagebladder ngt coolingblanket 很难维持目标温度 降温过度不可控制复温 ICP 颅压 反弹和体温过高增加寒战过度的护理操作 冰垫 降温毯 对病情不稳定的患者有不良影响血管腔内降温开始治疗容易 中心静脉入路 不影响患者的护理工作与体表降温相比减少寒战次数容易快速与患者分离有效地控制降温后的患者体温反弹 ICU患者最多可以使用4天 血管内降温 冰毯 结果 与表面降温组相比 血管内降温组 降温迅速在温度维持阶段 温度波动小 0 1 复温更加迅速 TemperatureProfileUsingIcy Catheter Coolingtime 98minutes 与目标温度一致 快速降温 缓慢 可控复温阶段 亚低温治疗程序 治疗的3个不同阶段 严格控制在32 34度 缓慢 可控的复温以免颅内压反弹 必须能够完全控制3个阶段 开始时机降温开始的最佳时间尚无统一意见 大多数临床研究选择在自主循环恢复后开始降温 但动物实验研究表明在心搏骤停期间给予低温治疗 有利于复苏成功并更好地保护神经功能 故有研究者建议降温时机提前至心跳骤停期间 降温越早越好 Probablyasquicklyaspossible CardiacArrest ROSC 012345678 Time Intra arrestAbella 2004Katz 2000 SoonafterROSCSterz 1991Kuboyama 1993 HACA 2002 Whentostartcooling Bernard 2002 PrehospitalandEDcooling YES 鼻咽喷射快速诱导脑部低温方法学 实验1 在心肺复苏早期应用鼻咽喷射诱导脑部低温对于复苏成功率影响研究动物模型动物分组 NPC组 低温 对照组 常温 主要观察指标 复苏后96小时动物生存率 复苏后动物神经功能评分 GuanJ BarbutD TangW etal CritCareMed2008 36 11Suppl S428 433 实验2 鼻咽喷射低温技术与冰冻生理盐水快速输注在心肺复苏早期应用对于复苏成功率的对比研究动物模型动物分组 NPC组CSI组主要观察指标 复苏抢救成功率 体温变化 复苏后神经功能评价 YuT BarbutD TangW etal CritCareMed2010 38 3 916 21 实验3 选择性头部低温在心肺复苏中保护作用的相关机制的探索性研究动物模型 家猪心跳骤停与复苏模型分组 低温组和对照组 常温 研究内容 选择性头部低温在心肺复苏中对机体儿茶酚胺浓度的影响 YuT RistagnoG TangW etal Circulation2008 118 18S2 S1469 小结 鼻咽部喷射制冷诱导低温技术 动物实验 在头部快速诱导产生头部和全身的亚低温显著提高长时间心跳骤停动物的复苏成功率缩短低温治疗时间明显改善复苏后动物的心脏和神经功能预后提高长期存活率 TsaiMS BarbutD TangW etal JAmCollCardiol2008 51 20 1988 1990GuanJ BarbutD TangW etal CritCareMed2008 36 11Suppl S428 433WangH TsaiMS GuanJ etal CritCareMed2007 35 12Suppl A94 96 临床应用研究 2009年美国心脏学会年会的最新发布的研究成果 ROSC前鼻咽喷射低温效能研究 PRINCE试验 大型前瞻性随机对照临床研究院前条件下多中心研究15个院前欧洲急救系统中心参与入选条件 目击心跳骤停患者 20分钟内行心肺复苏 200人入选 剔除18人分组 鼻咽喷射低温组83人 RhinoChill装置 对照组99人 常规ACLS 常温 结果 目击心跳骤停时间 10分钟病例 目击心跳骤停时间 10分钟病例两组间无显著性差异 结论 院外条件下 对心跳骤停患者在自主循环恢复前应用鼻咽喷射低温技术是安全 可行的 该技术能够在患者到达医院前迅速降低患者鼓膜和核心温度 该技术能够显著提高目击证实心跳骤停小于10分钟患者的神经功能完好出院生存率 MaaretCastre netal Circulation2009 120 2152 2161 低温疗法的副作用 水 电解质和血流动力学的改变心律失常免疫损伤凝血功能障碍 Bernardetal Inductionoftherapeutichypothermiabyparamedicsafterresuscitationfromout of hospitalventricularfibrillationcardiacarrest arandomizedcontrolledtrial Circulation 2010 122 7 737 742 75 控制寒战 神经肌肉阻滞维库溴铵bolus0 1mg kgprn肾衰竭的病人应用阿曲库铵丙泊酚或咪唑达仑 0 15mg kg h 受体阻断剂右美托咪定或可乐定哌替啶或芬太尼 2 5 g kg h 硫酸镁 血浆浓度3mg dl 76 77 代谢方面 脂肪代谢至代谢性乳酸增加代谢性酸中毒 低温治疗期间每隔4小时抽血查血气和电解质 监测是否有酸中毒情况 评估丙泊酚的使用情况 77 78 内分泌方面 胰岛素敏感度降低 皮质醇 肾上腺素和去甲肾增加胰岛素分泌降低这些都造成血糖水平升高 每小时监测血糖 保持血糖浓度在110 180mg dl之间 78 79 心血管方面 心动过速 35 36 心动过缓 35 CVP升高 心排下降 SvO2上升 血压升高 血管收缩和后负荷增加 轻微的心律失常 32 快速型心律失常的风险增加 开始表现为房颤28 30 心电图变化 PR间期延长 QRS波增宽 QT间期延长 J波 参见附件5 保证足够的心排和外周灌注 监测心律和心率可以考虑应用抗心律失常药 保持温度在33 34 之间如观察到QT间期延长即刻呼叫内科医生 QT间期延长会导致心律失常 79 80 肾脏方面 尿量增加会导致电解质和液体丢失 监测和补充电解质 监测血压 CVP 按需补充液体 可给予补充蛋白来维持胶体渗透压 80 81 消化道 活动受损 肠梗阻 肝损害轻微胰腺炎 发生频繁 监测肠梗阻 监测肝酶 监测淀粉酶和脂肪酶 81 82 凝血系统 血小板计数减低 白细胞功能受损 中性粒细胞和巨噬细胞功能受损 促炎症介质释放受抑制 监测血小板计数 监测乳酸 监测感染血的微生物检查结果 监测是否发生肺炎 是否有伤口感染 是否有皮肤破溃 是否有尿路感染 82 Howrapidlyshouldthecoolingtakeplace Howlongtocool 12hoursor24hours Targettemperature 33degreesor35degreesCelsius Howrapidlyshouldwarmingtakeplace Istherapeutichypothermiaefficaciousforpatientswithinitialrhythmsotherthanventricularfibrillation Canwedifferentiatethosepatientswhowillbenefitfrommildhypothermiaandthosewhowillnot Stillalotofquestions 83 院前环境下低温技术的采用 简单单一联合低温产生副反应的预防与处理新型低温技术的开发 药物等临床应用 大型随机对照临床试验 84 ROSC后患者预后的预警指标 1 神经系统评估 格拉斯哥昏迷评分 GCS 和格拉斯哥 匹兹堡昏迷评分 GPCS 2 脑电图3 影像学 研究显示 广泛皮质和皮质下损害与神经系统不良预后有关 85 ROSC后患者预后的预警指标 4 血液和脑脊液生物标记 如神经元特异性烯醇酶 neuronspecificenolase NSE S 100B 血清肌酸激酶脑型