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1 项目二十七 神经系统评估 20 2 教学目的要求 了解脑神经的特点 熟悉运动功能 感觉功能和神经反射的特点 评估方法及意义 3 项目二十七神经系统评估 神经系统检查包括一般检查 脑神经检查 运动神经检查 感觉神经检查 神经反射检查 以及植物神经检查 神经系统检查要求准确性要高 检查时需在被检查者充分的合作下 耐心细致地进行 任务一脑神经任务二运动功能 任务三感觉功能任务四神经反射 4 任务一脑神经 目标一12对脑神经名称 目标二12对脑神经功能 5 目标一12对脑神经名称 脑神经检查对颅脑损害的定位诊断极有意义 脑神经共有12对 检查脑神经应按先后顺序进行 以免重复和遗漏 嗅 视 动 滑 叉 展 面 听 咽 迷 副 下 6 目标二功能 1 眼 视觉 眼球运动2 耳 听觉3 鼻 嗅觉4 口 咀嚼 味觉 发音 舌头运动 7 任务二运动功能 运动功能大体可分随意和不随意运动两种 随意运动由锥体束司理 不随意运动 不自主运动 由锥体外系和小脑系司理 本部分检查包括随意运动与肌力 肌张力 不随意运动 共济运动等 目标一肌力与随意运动目标二瘫痪目标三肌张力目标四不自主运动目标五共济失调 8 目标一肌力与随意运动 1 肌力 是指肌肉运动时的最大收缩力 2 肌力如何分级 9 肌力的分级 10 目标二瘫痪 1 瘫痪 肌肉的随意运动功能丧失即为瘫痪 2 瘫痪的形式及意义 11 瘫痪的形式及意义 12 内囊病变引起偏瘫 13 脊髓损坏引起截瘫 0 41 14 目标三肌张力 1 定义 是指静息状态下的肌肉紧张度 即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应 2 肌张力增高 痉挛状态 被动伸屈肢体时 起始阻力大 终末时阻力突然减小 也称为折刀现象 铅管样强直 被动伸屈肢体时 向各个方向阻力增加是均匀一致的 称为铅管样强直 3 肌张力减低 周围神经炎 前角灰质炎和小脑的病变 15 肌张力增高时下肢外展角 0 38肌张力检查 16 肌张力下降时关节过度屈伸 17 目标四不自主运动 1 定义 指患者在意识清醒的情况下 随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作 多系锥体外系受损 2 常见类型 18 2 常见类型 震颤舞蹈样运动手足徐动 19 静止性震颤 出现于静止时 运动时减轻或消失 见于基底节病损的症状 如震颤麻痹 意向性震颤 又称动作性震颤 震颤在动作时出现 在动作终末 愈近目的物时愈明显 见于小脑疾患 20 舞蹈样运动 是一种快速 无规则 无目的 不自主 不对称 不协调运动幅度大小不等的舞蹈样动作 可发生于面部 躯干及肢体 多见于小儿风湿热 舞蹈病 注意力集中时加剧 入睡后减轻或消失 姐妹同患舞蹈病2 21 40 21 风湿热五大主要表现 心脏炎关节炎舞蹈病环形红斑皮下结节 22 手足徐动 为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作 可重复出现且较有规则 系由纹状体病变所致 1 先天性双侧手足徐动症 婴儿大脑性瘫痪 2 脑炎 肝豆状核变性 脑动脉硬化伴脑软化 核黄疸 麻痹性痴呆症 脑穿通畸形等 0 24 23 手足搐搦 低钙惊厥 1 05不自主运动 24 手足搐搦 发作时手足肌肉呈紧张性痉挛 在上肢表现为腕部屈曲 手指伸展 指掌关节屈曲 拇指内收靠近掌心并与小指相对 形成 助产士手 在下肢时表现为踝关节与趾关节皆呈屈曲状 似巴蕾舞足 25 目标五共济失调 1 定义 机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动 称为共济运动 机体的共济运动缺乏准确性称为共济失调 2 常用评估试验 指鼻试验 跟 膝 胫试验 轮替试验 闭目难立征 26 指鼻试验 评估方法 患者手臂外展伸直 以示指触摸鼻尖 由慢到快 先睁眼后闭眼重复进行临床意义 小脑病变同侧指鼻不准 感觉性共济失调 闭眼障碍 27 指鼻试验 28 跟膝胫试验 评估方法 仰卧位 上抬一侧下肢 将足跟置于另一下肢膝盖下 沿胫骨前缘下移 先睁眼后闭眼重复进行临床意义 小脑病变动作不稳定 感觉性共济失调 闭眼障碍 29 跟膝胫试验 30 轮替试验 评估方法 患者伸直手掌 以前臂做快速旋前和旋后动作临床意义 共济失调者动作缓慢且不协调 31 轮替试验 32 闭目难立征Romberg征 评估方法 让患者足跟并拢站立 闭目 双手向前平伸 临床意义 小脑病变身体摇晃或倾斜 感觉性共济失调闭目时站立不稳 33 闭目难立征Romberg征 共济失调评估试验1 21 34 任务三感觉功能 目标一评估时注意事项 目标二感觉功能评估及意义 一浅感觉 二深感觉 三复合感觉 35 目标一评估时注意事项 1 检查感觉功能时 病人必须意识清晰 检查者态度要和蔼 应耐心地向病人解释检查的方法 目的和意义 以取得病人的充分合作 但不能有任何暗示 2 检查时环境应安静 要求患者闭目 最好在病人无自发疼痛的情况下检查 3 检查时要注意双侧比较及远近比较 可由感觉障碍区向正常区逐步移行 如果感觉过敏也可由正常区向障碍区移行 4 发现感觉障碍时 应注意障碍的程度 性质及范围 应反复检查核实 作出详细记录或图示 以利日后观察比较 5 若病人意识状态欠佳又必需检查时 则只粗略地观察病人对检查刺激引起的反应 以估计病人感觉功能的状态 如呻吟 面部出现痛苦表情或回缩受刺激的肢体 36 目标二感觉功能评估及意义 一 浅感觉 二 深感觉 三 复合感觉 37 一 浅感觉 1 痛觉 2 温度觉3 触觉 38 1 痛觉 评估方法 通常用大头针的针尖以均匀的力量轻刺病人皮肤 让病人立即陈述具体的感受 为了避免主观或暗示作用 病人应闭目接受测试 记录 测试时注意两侧对称部位的比较 检查后记录感觉障碍的类型 正常 过敏 减退 消失 和范围 临床意义 脊髓丘脑侧束损害 39 痛觉检查 40 2 温度觉 评估方法 通常用盛有热水 40 50 及冷水 5 10 的试管测试 让病人回答自己的感受 冷或热 正常人能明确辨别冷热的感觉 临床意义 温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤 60 41 温度觉检查 42 3 触觉 评估方法 用棉签轻触病人的皮肤或粘膜 让病人回答有无一种轻痒的感觉 正常人对轻触感很灵敏 临床意义 触觉障碍见于后索病损 43 触觉检查 0 42浅感觉 44 二 深感觉 1 运动觉2 位置觉3 震动觉 45 深感觉 46 震动觉 0 53深感觉 47 三 复合感觉 1 皮肤定位觉2 两点辨别觉3 实体觉4 体表图形觉 48 复合感觉 49 两点辨别觉 50 实体觉 1 32复合感觉 51 体表图形觉 52 任务四神经反射 神经反射检查要点 1 检查反射时要求病人充分合作 务别使病人消除紧张心理 肢体自然放松 摆放于适当位置 2 如病人精神紧张或注意力集中于检查部位 可使反射受到抑制 影响检查结果 可向病人提出一些与检查无关的问题或嘱病人作深呼吸 咳嗽等动作 借以转移病人的注意力 3 深反射检查时叩击力量要均匀 并进行双侧对比 4 当出现双侧反射不对称时 一侧增强 减弱或消失 其临床意义较大 目标一浅反射目标二深反射目标三病理反射目标四脑膜刺激征 53 目标一浅反射 一 定义 刺激皮肤或粘膜引起肌肉收缩的反射称为浅反射 二 常用浅反射 54 二 常用浅反射 1 角膜反射2 腹壁反射3 提睾反射4 跖反射5 肛门反射 55 1 角膜反射 检查方法嘱被检查者向内上方注视 医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜 正常时可见被检查者眼睑迅速闭合 称为直接角膜反射 如刺激一侧角膜 对侧也出现眼睑闭合反应 称为间接角膜反射 临床意义直接与间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变 传入障碍 直接反射消失 间接反射存在 见于患侧面神经瘫痪 传出障碍 角膜反射完全消失见于深昏迷病人 定位节段在脑桥 56 角膜反射 57 2 腹壁反射 检查方法嘱病人仰卧 两下肢稍屈以使腹壁放松 然后用火柴杆或钝头竹签按上 中 下三个部位轻划腹壁皮肤 正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩 临床意义上部反射消失见于胸髓7 8节病损 中部反射消失见于胸髓9 10节病损 下部反射消失见于胸髓11 12节病损 双侧上 中 下三部反射均消失见于昏迷或急腹症患者 一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损 另外 肥胖者 老年人及经产妇由于腹壁过于松弛 也会出现腹壁反射的减弱或消失 58 腹壁反射和提睾反射 59 3 提睾反射 检查方法用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤 在正常人可引起同侧提睾肌收缩 使睾丸上提 临床意义双侧反射消失见于腰髓1 2节病损 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害 此外还可见于老年人或局部病变 如腹股沟疝 阴囊水肿 精索静脉曲张 睾九炎 附睾炎等 60 4 跖反射 检查时嘱病人仰卧 髋及膝关节伸直 医师以手持病人踝部 用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧 正常表现为足跖向跖面屈曲 即Babinski阴性 反射中枢在骶髓1 2节 80 61 跖反射 62 5 肛门反射 用大头针轻划肛门周围皮肤 正常反应为肛门外括约肌的收缩 反射中枢在骶髓4 5节 63 肛门反射 浅反射检查0 57 64 目标二深反射 一 定义 刺激骨膜 肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的故称深反射 又称腱反射 二 常用深反射三 深反射强度分级 65 二 常用深反射 1 肱二头肌反射2 肱三头肌反射3 桡骨膜反射4 膝反射5 踝反射 66 1 肱二头肌反射 病人前臂屈曲 检查者以左手托住该臂肘部 左拇指置于肱二头肌肌腱上 右手持叩诊槌叩击左手拇指 正常反应为肱二头肌收缩 前臂快速屈曲 反射中枢在颈髓5 6节 67 肱二头肌反射 68 2 肱三头肌反射 病人上臂外展 前臂半屈 检查者左手托住病人肘关节 然后以叩诊槌直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱 反应为肱三头肌收缩 前臂稍伸展 反射中枢在颈髓6 7节 69 肱三头肌反射 70 3 桡骨膜反射 病人的前臂半屈半旋前位 检查者以左手托住其腕部 使腕关节自然下垂 用叩诊槌轻叩其桡骨茎突 正常反应为屈肘 前臂旋前 反射中枢在颈髓5 7节 71 4 膝反射 病人取坐位时 小腿完全松弛下垂与大腿成直角 仰卧位时检查者用左手在腘窝处托起两侧膝关节使小腿屈成120 然后用右手持叩诊槌叩击股四头肌肌腱 正常反应为小腿伸展 若患者精神过于紧张 反射引不出时 可嘱病人两手扣起 用力拉紧再试即可引出 反射中枢在腰髓2 4节 72 膝反射 73 5 踝反射 病人取仰卧时 髋及膝关节稍屈曲 下肢取外旋外展位 检查者用左手轻托病人足底 使足呈过伸位 右手持叩诊槌叩击跟腱 正常反应为腓肠肌收缩 足向跖面屈曲 如卧位不能测出时 可嘱病人跪于椅面上 双足空悬椅边 然后轻叩跟腱 反应同前 反射中枢在骶髓1 2节 74 踝反射 2 13深反射 75 三 深反射强度分级 表示反射消失 表示反射存在 但无相应的关节活动 为反射减弱 可为正常或病理状况 表示肌肉收缩并导致关节活动 为正常反射状态 反射增强 可为正常或病理状况 反射增强并伴有非持续性的阵挛 反射明显增加并伴有持续性的阵挛 76 踝阵挛 病人取仰卧位 下肢的髋膝关节稍屈曲 检查者左手将患者膝部托起 右手握足前端 突然用力使足背屈并持续施压于足底 如出现腓肠肌与比目鱼肌节律性收缩而导致足部出现交替性屈伸动作即为踝阵挛阳性 77 踝阵挛 0 22 78 髌阵挛 病人取仰卧位 下肢伸直 检查者用拇指和食指按住病人髌骨上缘 并用力向下快速推动数次 并保持向下的推力 如髌骨发生一连串节律性的上下颤动即为髌阵挛阳性 79 髌阵挛 0 23 80 目标三病理反射 一 定义 只在中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射 病理反射的出现是锥体束损害的确证 说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能 1岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善 可以出现上述反射现象 且多双侧对称 不能称为病理反射 二 常用的足部病理反射 100 81 二 常用的足部病理反射 1 巴彬斯基 Babinski 征2 奥本汉姆 Oppenheim 征3 戈登 Gordon 征4 查多克 Chaddock 征5 冈达 Gonda 征 82 1 巴彬斯基 Babinski 征 检查方法 患都取仰卧位 下肢伸直 用钝头竹签沿患者足底外侧缘 由后向前划至小趾根部 并转向内侧 阳性表现为 拇趾背伸 其余四趾呈扇面展开 83 巴彬斯基 Babinski 征 84 2 奥本汉姆 Oppenheim 征 检查者用拇 示两指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压 阳性表现同巴彬斯基征 85 奥本汉姆 Oppenheim 征 86 3 戈登 Gordon 征 用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位 然后以适度的力量捏挤 阳性表现同巴彬斯基征 87 4 查多克 Chaddock 征 用钝头竹签在外踝下方由后向前划至趾掌关节处为止 阳性表现同巴彬斯基征 2 48病理反射 88 4奥本汉姆征5戈登征6查多克征 89 查多克 Chaddock 征 90 5 冈达 Gonda 征 用手紧压第四趾或小趾 数秒钟后突然间放松 出现拇趾背屈为阳性 以上5种测试方法不同 但阳性结果表现及临床意义相同 一般情况下 在锥体束疾患时较易引出巴彬斯基征 但在表现可疑时应测试其余几种以协助诊断 91 冈达 Gonda 征 92 6 霍夫曼 Hoffmann 征 检查者用左手托住病人腕部上方 以右手中指和示指夹持病人中指 稍向上提 使腕部处于轻度过伸位 然后用拇指迅速弹刮患者中指的指甲 如患者拇指和其他手指掌屈 即为霍夫曼征阳性 此乃由于中指深屈肌受到牵引而引起 此征为上肢锥体束征 但一般较多见于颈髓病变 93 霍夫曼征 0 23 94 目标四脑膜刺激征 一 定义 为脑膜受到激惹的体征 包括颈项强直 克氏征和布氏征 二 常用的脑膜刺激征 95 二 常用的脑膜刺激征 1 颈项强直 2 克氏征 Kernig征 克匿格征 3 布氏征 Brudzinski征 布鲁金斯基征 96 1 颈项强直 指被动屈颈时有明显抵抗感 1 检查方法病人仰卧 检查者一手抵其胸部以固定其上身 另一手把病人头抬起 先向两侧轻轻转动 然后再将头部向前屈曲 正常时 颈部柔软 活动自如 并可使下颏抵达胸部 而且下肢不动 若抬头时 病人颈项僵硬并有抵抗感 下颏不能触