窒息复苏新论点及进展PPT课件.ppt

新生儿窒息复苏新论点 重点学科的介绍 南京医科大学第二附属医院儿科是江苏省政府重点学科 是南医大临床系的临床教学基地 目前具有专科床位共36张 设有肾脏 新生儿 呼吸 消化 血液 心脏 内分泌等专科 其中小儿肾脏病专业 新生儿专业是硕士学位点 院重点学科肾脏和新生儿 新生儿病房 新生儿病房 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 2000年全球 5岁儿童死亡1080万 其中 28天新生儿390万 在全球 5岁死亡数中42个发展中国家占90 其中33 29 36 为新生儿原因 在低经济国家新生儿死亡原因中 新生儿窒息为第一位占29 依次为早产儿24 严重感染24 BlackRE etal Lancet 2003 361 2226 2234 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 根据我国妇幼卫生监测显示 2000年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎 出生窒息 早产或低出生体重儿 新生儿窒息为第2死因 在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成为第一位死因 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示 每年新增0 6岁残疾儿童为19 9万 在五类残疾儿童中 智力残疾占54 2 智力致残原因依次为 产时窒息 早产 宫内窘迫等 卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始 在窒息复苏的流程和方法方面我国的 新法复苏 与国际新生儿复苏指南 NeonatalResuscitationProgramGuidelinesNRPG 实际上已基本接轨Circulation 2000 102 343 357 http www pediatrics org cgi content full 106 3 e29 卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始 为了进一步推进此项工作 中国卫生部妇幼保健与社区卫生司 强生儿科研究院 中华医学会围产医学分会 中华护理学会妇产科专业组和美国儿科学会共同合作 在中国建立 自由呼吸 生命之源 新生儿窒息复苏培训项目 并于2003年7月成立了项目领导小组及项目专家委员会 卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始 将美国儿科学会和美国心脏学会编写的 新生儿窒息复苏教程 KattwinkelJ TextbookofNeonatalResuscitation 4ed 2000 复苏幻灯片 VCD等翻译成中文作为本项目的培训教材及辅助资料 卫生部已组织国内专家结合国情编写了适用于我国的 新生儿窒息复苏指南 试行稿 卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始 培训项目目标 五年内在我国建立一个遍及全国的 掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍 确保我国每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训 掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 以降低我国新生儿窒息的病死率及伤残率 提高生存质量 变更的新内容 新观点 教程及国际指南所赋于的新内容更使复苏规范化 符合临床实践 主要的新内容 新观点归纳如下 变更的新内容 新观点 1 新生儿复苏流程图的改变更能反映ABCDE复苏原则 图中 A B C D 4个30s顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段 A 通畅气道 B 提供正压人工呼吸 气囊面罩或气管插管 C 施行胸外按压 D 注入肾上腺素 快速评估 初步复苏评估 30s内完成 2快速评估 两个目的 1 羊水清时是否需要复苏 2 羊水污染时是否需要气管内吸引胎粪 快速评估如有胎粪污染新生儿无活力的应立即自气管内吸引胎粪 有活力的 呼吸强 肌张力好 肤色红润及心率 100次 min 羊水中有胎粪 否 是在头娩出后 肩娩出前吸引口 鼻和后咽部 新生儿有活力 是 否吸引口腔和气管 继续进行最初步骤的其它部分 清洁口鼻腔分泌物擦干全身 给予刺激 重新摆正体位 必要时 吸氧 有活力的定义是 哭声响亮或规则呼吸 肤色红润 肌张力好及心率 100次 min 图2胎粪吸引 变更的新内容 新观点 吸引后完成初步复苏再 评估 呼吸 心率和肤色 如生后新生儿 有活力 即快速评估 初步复苏及评估在30s内完成 如胎粪污染 无活力 则先用胎粪吸引管作气管内吸引 再进行初步复苏 变更的新内容 新观点 3 用胎粪吸引管吸引胎粪时 将一端直接连接气管导管接口 另一端连接低压吸引器 吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚 左手食指或拇指按压胎粪吸引管的手控口 吸引时使其产生负压 边退气管导管边吸引 3 5s将气管导管撤出 如需要重复插管再吸引 胎粪吸引管 KattwinkelJ Textbookofneonatalresuscitation 4th2000 2 8 5 15 变更的新内容 新观点 4 建立充分的通气是首要问题 关于用空气或纯氧的问题指南变更 承认新生儿复苏时用21 氧气的有效性 保留使用100 氧气的建议 要求及早停止给氧 如气囊面罩无效或气管插管失败 可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法 呼出CO2的检测对气管插管成功的再次确认非常有用 变更的新内容 新观点 5 胸外按压指征 30s正压人工呼吸后仍无心率或心率持续 60次 min 按压深度为前后胸直径的1 3 变更的新内容 新观点 6 药物 扩容 新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧 而此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸 在至少30s的充分正压人工呼吸和胸外按压后 如心率持续 60次 min 应注入0 1 0 3ml kg的1 10000肾上腺素 急救扩容可使用等渗晶体液如生理盐水或与患儿配血阴性的同型血或Rh阴性的O型血红细胞 骨内输入可作为药物 扩容剂输入的一个途径 变更的新内容 新观点 7 麻醉剂拮抗剂纳络酮从复苏常规用药中除去而放至特殊用药章 纳络酮对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗方法 应先给正压人工呼吸 应用纳络酮需两个指征同时出现 1 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后 出现严重的呼吸抑制 2 母亲分娩前4h有注射过麻醉药史 变更的新内容 新观点 8 正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断和处置 提出 1 气道机械性阻塞 除胎粪阻塞外有后鼻孔闭锁 Robin综合征及喉蹼等 2 肺功能损伤 气胸 胸腔积液 先天性膈疝及肺发育不全等 并提出诊断依据和治疗措施 气道机械阻塞 后鼻孔闭锁 需要插入一塑料口腔气道使空气经口腔进入或经口腔插入气管导管 气道机械阻塞 气道畸形Robin综合征 首先使患儿俯卧位 经鼻腔插入大号导管 12F 或小号气管导管 2 5mm 管端放在后咽深处会使新生儿无需正压人工呼吸就可自行呼吸空气或可用喉面罩气道改善通气 变更的新内容 新观点 9 对极低出生体重儿以下几点值得注意 1 保持中性温度置于暖箱 2 由于肺不成熟 PS缺乏 很可能后需要辅助通气和 或使用PS 3 由于生发层基质的存在易发生IVH 改善复苏后低氧血症 保持颅压和血压稳定 避免粗暴动作 需要高质量护理 4 合理用氧 5 防治低血糖和NEC 变更的新内容 新观点 10 增加窒息并发症 多器官损害的监测的内容11 喉镜下气管插管的唇端距离 1 2 3Kg7 8 9cm改为16 727 838 9 美国儿科学会 复苏国际联络委员会 ILCOR 儿科工作小组等根据循证医学的原则由ILCOR儿科工作小组于1999年提出 新生儿复苏 Pediatrics 1999 103 4 http www pediatrics org cgi content full 103 4 e56 经过参加组织的成员和来自各国的专家一起收集关于新生儿复苏的最新科学信息 按照证据的等级或研究方法 证据评估 座谈讨论提出指南的改变及其证据的等级 最终在指南2000大会上辩论和批准 四 新生儿窒息某些新进展 1空气还是纯氧复苏 Saugstadt前瞻性国际协作多中心研究 空气复苏 RAR 组288人 纯氧复苏 OxR 组321人 两组生后1min 90s的心率 生后1 5 10min的Apgar评分无差别 生后30min的PaO2OxR组高于RAR组 89 42mmHgvs74 29mmHg P 0 0021 出生3min之后才出现首次呼吸者RAR组9 9 而OxR组达19 2 1周内死亡和 或HIE发生率分别为21 2 和23 Pediatrics 1998 102 e1 SeminNeonatol 2001 6 233 239 Vento对830例足月窒息儿进行随机对照双盲的系列研究 生后72h与对照组 无窒息组 相比 两组均有血还原型谷胱甘肽 GSH 降低 氧化型谷胱甘肽 GSSG OxR组更为明显 且与高氧血症呈正相关 28d时OxR组GSSG SOD仍处于高水平 血GSH GSSG比值是反映机体过氧化与抗氧化之间平衡的指标之一 RAR组此比值为53 9 与正常对照组50 12无明显差异 而OxR组为15 5 明显低于对照组 这反映了再灌注期间的高氧状态产生的大量氧自由基抑制了机体的抗氧化系统 并且这种继发于高氧血症的氧化应激一直可持续到生后4周 BiolNeonate 2001 79 261 267 JPediatr 2003 142 240 246 总结对1164个出生体重大于1000克的婴儿作的四次人类前瞻性研究 短期内表现出的结果 病死率 Apgar评分 第一次哭的时间 HIE 是一致的 PediatricResearch 1993 34 809 Pediatrics 1998 102 e1 Pediatrics 2001 107 642 IndianPediatrics 2003 40 510 Feet等对2 5日龄的新生猪分别给予21 O2 空气组n 9 或100 O2 纯氧组n 9 30min 21 O25h 血浆次黄嘌呤在2h恢复正常 而大脑皮层细胞外次黄嘌呤继续上升达高峰 且上升幅度纯氧组明显大于空气组 次黄嘌呤作为低氧的一个指标反映了细胞内能量代谢的状况 大脑皮层细胞外次黄嘌呤水平显著升高 表明纯氧可能会对大脑皮层和血脑屏障造成损害 CritCarMed 1997 25 1384 1391 Tollofsrud等以新生猪作为低氧和胎粪吸入的动物模型 分别用空气和纯氧机械通气恢复氧合 除了5min时的PaO2空气组低于纯氧组以外 以后的血气 肺动脉压 血压 心输出量和肺功能等两组基本无差别 PediatrRes 2001 50 423 429 临床及动物实验均说明无论是短期效果还是长期预后均无明显差别 但经过循证医学的荟萃分析和论证 尚无充足的证据来推荐应用空气复苏 因此在2000年新生儿窒息复苏国际指南仍建议在复苏时使用100 氧进行辅助通气 在WHO的复苏指南中指出 有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏 在大多数情况下 高氧浓度不见得有益 然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者 或当有效通气仍不能使新生儿的肤色好转时 增加氧浓度是必要的 http www who int reproductive health publcations MSM 98 1 MSM 98 1 chapter2en html AccessedMarch15 2004 2 胎粪吸引的新观点 胎粪吸引的新观点及吸引方法已前述 Wiswell组织美国12个研究中心评估了有活力的胎粪污染新生儿采取气管吸引胎粪是否能减少胎粪吸入综合征 MAS 2094例新生儿随机分为气管插管吸引组1051例和常规处理组1043例 两组MAS发生率分别为3 2 及2 7 呼吸窘迫发生率各为3 8 及4 5 差异均无显著性 气管插管吸引并未减少MAS的发生 提出有活力的胎粪污染新生儿可观察 先不用气管吸引 而羊水胎粪污染新生儿无活力或需要正压通气或短期评估可能发展为呼吸窘迫者仍需要进行器官内吸引WiswellTE Pediatrics 2000 105 1 7 3 复苏用药 碳酸氢钠的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害 在一般的复苏过程中不推荐使用 如窒息时间长 且对其它治疗无反应时才可考虑 但应在建立充分的正压人工呼吸和血液循环之后给药 碳酸氢钠 Lokesh将出生后5min仍需要正压人工通气的窒息新生儿随机分为两组 分别给予碳酸氢钠溶液 1 8mmol kg n 27 和5 葡萄糖溶液 n 28 两组存活率分别为66 7 和68 出院时神经系