偏头痛的治疗PPT课件.ppt

1 南方医科大学珠江医院 2 偏头痛的治疗与预防进展南方医科大学珠江医院田时雨 3 偏头痛是常见病及多发病 根据全国 除台湾省外 流行病学调查报告 共调查了3837597人 患病率985 2 10万 男女比例为1 4 发病率79 7 10万 男女分别为35 10万 124 10万 1 3 5 偏头痛的发病率在日本为3 5 8 6 在欧美为15 20 在美国女性是15 20 男性是7 10 4 偏头痛多起于青春期 女性较多 常有家族史 多在情绪波动 疲劳 食物过敏 食用奶酪 巧克力 咖啡及饮酒和月经来潮等诱因的作用下发病 呈周期性发作 每次头痛多在同一侧 间歇期病人可完全正常 造成偏头痛的主要因素是由5 羟色胺 儿茶酚胺 组胺 缓激肽 神经多肽 前列腺素等血管活性物质的释放 这些物质引起血管收缩 这是偏头痛的前驱症状的原因 而后血管舒张 引起偏头痛 5 尽管偏头痛发病机理有四种学说 1 血管源性学说 2 神经源性学说 3 三叉神经血管假说 4 基因调控学说 但仍然不清 可是 药物防治近年来已取得新的进展 偏头痛的防治方面 已经发现很多有效的药物 为偏头痛的防治提供了新的有效手段 6 一 偏头痛的分类与诊断 7 一 偏头痛的IHS分类 1 偏头痛1 1无先兆性偏头痛1 2先兆性偏头痛1 2 1有偏头痛头痛的典型先兆1 2 2无偏头痛头痛的典型先兆1 2 3无头痛的典型先兆1 2 4家族性偏瘫性偏头痛 FHM 1 2 5散发的偏瘫性偏头痛1 2 6基底型偏头痛 8 1 3通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征1 3 1周期性呕吐1 3 2腹型偏头痛1 3 3儿童良性发作性眩晕1 4视网膜性偏头痛1 5偏头痛的合并症1 5 1慢性偏头痛1 5 2偏头痛持续状态1 5 3无梗塞性持续先兆1 5 4偏头痛性梗塞1 5 5偏头痛诱发的癫痫发作 9 1 6很可能的偏头痛1 6 1很可能的无先兆性偏头痛1 6 2很可能的先兆性偏头痛1 6 5很可能的慢性偏头痛 10 二 偏头痛的诊断标准 11 1 1无先兆偏头痛的诊断标准 A 至少5次发作符合标准B DB 头痛发作持续4 72小时 未治疗或治疗不成功 C 头痛至少具备以下特点中的2条 1 单侧2 搏动性3 疼痛程度为中度或重度4 日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动 如散步或爬楼梯 12 D 在头痛期间至少具备以下中的1条 1 恶心和 或呕吐2 畏光和畏声E 不归因于其他疾患 13 1 2有先兆性偏头痛的诊断标准 A 至少2次发作符合标准BB 偏头痛先兆符合1 2 1 1 2 6中一条亚型之一的标准B和CC 不归因于其他疾患 14 1 2 1有偏头痛头痛的典型先兆 A 至少2次发作符合标准B DB 先兆包括至少以下一条 但是没有运动障碍 1 完全可恢复的视觉症状 包括阳性症状 如点状 色斑或线形闪光幻觉 和 或阴性症状 如视野缺损 2 完全可恢复的感觉症状 包括阳性症状 如针刺感 和 或阴性症状 如麻木 3 完全可恢复的言语困难C 至少符合以下2条 1 双侧视觉症状和 或单侧感觉症状2 至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和 或不同的先兆症状接连出现 5分钟3 每个症状 5分钟并且 60分钟 15 D 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B D标准的头痛E 不归因于其他疾患 16 1 2 2无偏头痛头痛的典型先兆 A 至少2次发作符合标准B DB 先兆包括至少以下一条 但是没有运动障碍 1 完全可恢复的视觉症状 包括阳性症状 如闪烁的光 斑点或线 和 或阴性症状 如视野缺损 2 完全可恢复的感觉症状 包括阳性症状 如针刺感 和 或阴性症状 如麻木 3 完全可恢复的言语障碍C 至少符合以下2条 1 双侧视觉症状和 或单侧感觉症状2 至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和 或不同的先兆症状接连出现 5分钟3 每个症状 5分钟并且 60分钟 17 D 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的B D标准的头痛E 不归因于其他疾患 18 1 2 3无头痛的典型先兆 A 至少2次发作符合标准B DB 先兆包括至少以下一条 伴或不伴语言障碍 但是没有运动障碍 1 完全可恢复的视觉症状 包括阳性症状 如闪烁的光 斑点或线 和 或阴性症状 如视野缺损 2 完全可恢复的感觉症状 包括阳性症状 如针刺感 和 或阴性症状 如麻木 C 至少符合以下2条 1 双侧视觉症状和 或单侧感觉症状2 至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和 或不同的先兆症状接连出现 5分钟3 每个症状 5分钟并且 60分钟 19 D 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内不出现头痛E 不归因于其他疾患 20 1 2 4家族性偏瘫性偏头痛 FHM A 至少2次发作符合标准B CB 先兆包括完全可恢复的活动力弱 至少以下一条 1 完全可恢复的视觉症状 包括阳性症状 如闪烁的光 斑点或线 和 或阴性症状 如视野缺损 2 完全可恢复的感觉症状 包括阳性症状 如针刺感 和 或阴性症状 如麻木 3 完全可恢复的言语障碍C 至少符合以下2条 1 至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和 或不同的先兆症状接连出现 5分钟 21 2 每个症状 5分钟并且 24小时3 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1 1无先兆性偏头痛的B D标准的头痛D 符合标准A E的发作至少有一度或二度的相关性E 不归因于其他疾患 22 1 2 5散发性偏瘫性偏头痛 A 至少2次发作符合标准B CB 先兆包括完全可恢复的活动力弱 至少以下一条 1 完全可恢复的视觉症状 包括阳性症状 如闪烁的光 斑点或线 和 或阴性症状 如视野缺损 2 完全可恢复的感觉症状 包括阳性症状 如针刺感 和 或阴性症状 如麻木 3 完全可恢复的言语障碍C 至少符合以下2条 1 至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和 或不同的先兆症状接连出现 5分钟 23 2 每个症状 5分钟并且 24小时3 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1 1无先兆性偏头痛的B D标准的头痛D 符合标准A E的发作没有一度或二度的相关性E 不归因于其他疾患 24 1 2 6基底型偏头痛 A 至少2次发作符合标准B DB 先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条 但是没有活动力弱 1 构音障碍2 眩晕3 耳鸣4 听觉迟钝5 复视6 同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状7 共济失调 25 8 意识水平的下降9 同时双侧感觉异常C 至少符合以下1条 1 至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和 或不同的先兆症状接连出现 5分钟2 每个症状 5分钟并且 60分钟D 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1 1无先兆性偏头痛的B D标准的头痛E 不归因于其他疾患 26 1 3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1 3 1周期性呕吐 A 至少5次发作符合标准B和CB 周期性发作 个别患者呈刻板性 强烈恶心和呕吐持续1小时至5天C 发作期间呕吐至少4次 小时至少1小时D 2次发作间期症状完全缓解E 不归因于其他疾患 27 1 3 2腹型偏头痛 A 至少5次发作符合标准B DB 腹部疼痛发作持续1 72小时 未治疗或治疗不成功 C 腹部疼痛具备以下所有特点 1 位于中线 脐周或难以定位2 性质为钝痛或 微痛 justsore 3 程度为中度或重度D 腹痛期间有以下至少2项 1 食欲减退 28 2 恶心3 呕吐4 苍白E 不能归于另一种疾病 29 1 3 3儿童良性阵发性眩晕 A 符合标准B至少发作5次以上B 无先兆多次严重眩晕发作 数分钟到数小时后自行缓解 C 发作间期神经系统检查和听力 前庭功能正常D 脑电图正常 30 1 4视网膜性偏头痛 A 符合标准B和C发作2次以上B 发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和 或阴性视觉现象 如闪光 暗点或失明 或患者描述的单眼视野缺损 正确指导下 C 符合无先兆偏头痛诊断标准B D的头痛 并在视觉症状期间开始或60分钟内发生 D 发作间期眼科检查正常E 不能归于其它疾病 31 1 5偏头痛并发症1 5 1慢性偏头痛 符合1 1无先兆偏头痛诊断标准C D的头痛 每月发作超过15天3个月以上不能归于其它疾病 32 1 5 2偏头痛持续状态 A 无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同 B 头痛有以下两个特点 1 持续 72小时2 程度剧烈C 不能归于其它疾病 33 1 5 3不伴脑梗塞的持续性先兆 A 先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过1周外与以前典型发作相同 B 不能归于其它疾病 34 1 5 4偏头痛性脑梗塞 A 先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同 B 神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶C 不能归于其它疾病 35 1 5 5偏头痛诱发型癫痫 A 偏头痛符合1 2先兆偏头痛诊断标准B 癫痫在先兆偏头痛发作期间或1小时以内发作 符合癫痫发作某一类型诊断标准 36 1 6可能偏头痛1 6 1可能的无先兆偏头痛 A 发作符合1 1无先兆偏头痛诊断标准A D除1项外的全部B 不能归于其它疾病 37 1 6 2可能的有先兆偏头痛 A 发作符合1 2先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准A D除1项外的全部B 不能归于其它疾病 38 1 6 3可能的慢性偏头痛 A 头痛符合1 1无先兆偏头痛诊断标准C和D 15天 月3个月以上B 不能归于其它疾病 但有符合8 2药物滥用性头痛任一亚型的诊断标准B的药物滥用不超过2个月 39 附录 无先兆的单纯性月经性偏头痛 诊断标准 月经期女性发病 符合1 1无先兆偏头痛的标准发作仅出现在月经周期的第1 2 即第 2天至第 3天 在三个月经周期中至少出现2次发作 且在月经周期的其它时间无发作 40 41 无先兆的月经相关性偏头痛 诊断标准月经期女性发病 符合1 1无先兆偏头痛的标准发作出现在月经周期的第1 2 即第 2天至第 3天 在三个月经周期中至少出现2次发作 且在周期的其它时间可有发作 42 无先兆的非月经性偏头痛 诊断标准月经期女性发病 符合1 1无先兆偏头痛的标准发作与月经周期无相关性 43 眼肌麻痹型偏头痛 眼肌麻痹性偏头痛已经从第1章 偏头痛中移到第13章 颅神经痛和与中枢疾患有关的面痛 13 17眼肌麻痹型偏头痛A 至少两次发作满足标准BB 偏头痛样头痛发作同时或四日内发生第三 第四和 或第六脑神经中一条或多条轻瘫适当的检查排除眼窝组织和后窝损伤 44 三 偏头痛的发作周期 见图2 偏头痛不能仅仅被认为是头痛 也不能单纯认为是头痛或其他伴随症状如恶心和畏光的组合 在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性损害仅仅是病程中的一部分 大多数偏头痛患者日常处于惧怕下一次发作的状态中 他们时刻都在担心很快又要重复出现的疼痛和功能损害 在发作间期的这种担心可能引起功能异常 例如睡眠障碍 愉快感觉下降 性功能异常等 2020 2 4 45 46 偏头痛的发作周期 图2 47 惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常 导致情绪悲观 焦虑和社会问题 最近加拿大的一项研究报告发现 在偏头痛发作期间31 的患者取消家庭活动 30 的患者取消社会活动 一半以上的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或各种方式影响了他们的家庭关系 48 四 偏头痛与丛集性头痛 紧张型头痛的鉴别诊断 49 偏头痛的临床表现 50 偏头痛的恶性循环 51 丛集性头痛的临床表现 52 紧张型头痛的临床表现 53 二 偏头痛的治疗与预防 一 偏头痛的治疗 54 药名 商品名 用量副作用禁忌轻 中度非固醇类消炎镇痛药阿司匹林0 5 1 0g 次胃溃疡 发疹 粒细过敏胞减少症 过敏布洛芬200mg 次萘普生100 200mg 次消炎痛25mg 次中 重度麦角胺制剂酒石酸麦角胺1 2mg 次恶心呕吐 坏疽 心绞痛 心肌梗塞 咖啡因1日至多6mg流产闭塞性血管病5 HT1受体激动剂Sumatriptan口服 25 50mg 次 麻木 眩晕 恶心 英明格 24小时内不超过75 150mg困倦 乏力皮下注射6mg 次 24小时不超12mg5 HTIB ID受体激动剂Zolmitriptan2 5 5mg 次 同上禁用未被控制的高血压 佐米格 24小时不超过15mg慎用半身不遂 基底型偏头痛吩噻嗪类氯丙嗪50mg加入10 葡萄糖直立性低血压 静脉炎 50ml缓慢静注尿渚溜钙拮抗剂盐酸氟桂利嗪5 10mg 晚睡前一次体重增加 偏头痛的急性发作的治疗药物 55 引自Matchar等 56 西比灵作用机理 西比灵特异性阻断P Q型钙通道 是唯一经循证医学证实可以预防性治疗偏头痛的钙拮抗剂 防止反应性颅内外血管扩张 增加脑血流量和氧分压 提高脑组织对缺氧的耐受能力 改变红细胞的变应能力 降低血粘度 改善微循环 纠正偏头痛初期因血管痉挛而导致缺血缺氧 抗5 HT和组织胺的作用减轻头痛 57 二 偏头痛的防治 1 对于偏头痛发作频繁者应采取积极措施 首先应尽力去除诱因1 避免精神紧张 疲劳 2 忧郁状态 愤怒 焦虑 失眠 多睡及七情 喜 怒 哀 乐 悲 恐 惊 3 个别用避孕药者 4 高血压 头部外伤 5 经常应用麦角胺制剂 麦角胺习惯性 6 去除变态反应源 58 7 改变睡眠习惯 生活习惯 通便 少食奶酪 巧克力 酒精 吸烟 柑桔等均能减轻头痛的发作 8 低脂饮食可减少偏头痛的发作频度 减轻发作强度及缩短发作的持读时间 9 热狗中含有硝基化合物 中餐含有谷氨酸化合物 清凉饮料中甜味的天冬氨酸化合物等可致头痛 10 月经来潮 月经周期 激素替代疗法 怀孕及性生活等 11 六淫 风 寒 暑 湿 燥 火 暴露强光下 强的噪音 强的臭味 59 2 预防偏头痛的药物 预防性治疗指征 1 每个月偏头痛发作超过2 3次 2 每次发作持续时间超过24小时 3 非常严重的头痛 4 急性治疗期不能完全缓解或对治疗不耐受 5 偏头痛发作先兆延长 60 I抗5 羟色胺 5 HF 剂甲基麦角酸丁醇酰胺 Methysergide 双氢麦角胺 Dihydroergotamine DHE I 甲基麦角胺酒石酸氢盐 My25 苯噻啶 Pizotifen 赛庚啶 Cyproheptadine periactin 麦角乙脲 lisuride 5 羟色胺抑制剂 预防偏头痛的药物及分类 61 II血管收缩剂各种麦角胺 Ergotamine 制剂 如Bellerga 颠茄叶素 麦角胺 苯巴比妥复合剂 调节植物神经 等 氢化麦角胺 Dihydroergotamine 受体阻滞剂 DHE45III 肾上腺素受体阻滞剂心得安 proprranololi 吲哚心安 pindole IV血小板机能抑制剂阿司匹林 Apsirin 潘生丁 dipyridamole 62 V非固醇类消炎镇痛药消炎痛布洛芬萘普生阿司匹林VI钙拮抗剂盐酸氟桂利嗪盐酸罗美利嗪 日本 尼莫的平维拉帕米 美国 VII5 HTID受体激动剂英明格Naramig 63 VIII抗癲痫药丙戊酸钠卡马西平妥泰 每日口服100mg或200mg 预防性治疗偏头痛安全有效 其它 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 如苯已肼 上述药物中应以下列药物为首选用于预防性治疗较为有效 64 偏头痛的预防性治疗药物 65 美国头痛协会评定 偏头痛预防药的疗效 不包括其化合物引自Ramadan等 66 麦角胺制剂与非类固醇类消炎镇痛药 NSAIDs 对于月经时发作的可预知的偏头痛 短期应用麦角胺制剂及NSAIDs有预防作用 以在月经前至月经开始的最初2 3天时间服用最佳 目前使用的是二氢麦角胺 在于通过收缩血管平滑肌 提高血管紧张度来预防偏头痛 对伴有起立性低血压的偏头痛特别有效 受体阻断剂对于长期预防 美国采用 受体阻断剂 它被认为是最有效的药物 此类药有普萘洛尔 噻吗洛尔 美托洛尔等 67 钙拮抗剂在美国应用维拉帕米较有效 日本最近出售盐酸罗美利嗪 本药对脑血管者有选择性的血管收缩抑制作用 适用于每月发作2次以上者 西比灵也有效 丙戊酸钠为抗癫痫药 能降低偏头痛发作频率 其效果可与普萘洛尔相比 偏头痛预防机制在于通过抑制大脑皮质的扩散性抑制 抑制谷氨酸的释放增加所伴随的过度神经兴奋 三环系抗抑郁药依患者不同可有防止偏头痛发作的作用 与其它预防药并用效果更佳 阿米替林是经常应用的一种药 药理作用是阻碍神经终末的去甲肾上腺素与5 羟色胺的再摄取 68 3 非药物疗法 此法包括营养素 医用植物及替代疗法 可有助于减少诱发因素的致病作用 核黄素线粒体的能量代谢变化也参与偏头痛的病因 偏头痛患者发作间歇期线粒体磷酸化电位被证明是低下的 理论上认为核黄素能提高线粒体能效 应用于偏头痛的预防治疗的是核黄素大剂量疗法 400mg 日 此法安全且价廉 镁生物体内的镁有抗血管挛缩 阻止血小板凝集 稳定细胞膜的作用 这些都包含在偏头痛的病因之内 又能减少炎症性二十烷类的形成 试用静脉与经口投予 副作用有腹泻 胃粘膜刺激等 69 5 hydroxytriptophan 5 HTP 多数研究指出偏头痛的病因与5 羟色胺系的变化有关 这提示5 HTP可能成为多数偏头痛患者的替代药 褪黑激素 melatonin 用于持续性睡眠节律障碍的治疗 在偏头痛患者中可发现褪黑激素异常 服用褪黑激素 可纠正睡眠相的推迟 同时对多数病人也能改善偏头痛症状 故对偏头痛患者有效 70 药用植物小白菊能抑制血小板释放5 羟色胺及组胺 同时能减轻平滑肌对去甲肾上腺素 乙酰胆碱 前列腺素 缓激肽 组胺及5 羟色胺等内源性血管活性物质的反应 同时显示对白三烯 血栓恶烷B2 TXB2 等的剂量依赖性限制 小白菊禁用于妊娠 授乳妇女及2岁以下的小儿 姜具有血小板凝集抑制作用 抑制炎症性神经递质 作用颇似小白菊 对偏头痛的预防有明显效果 姜似无何副作用 推荐用量为每日1克干燥姜 此外银杏提取物显示含有三种抗血小板活性因子 银杏的推荐用量是24 银杏糖苷40mg 日 71 饮食因素20 的偏头痛病因是食品过敏症 频率最高的是小麦 78 桔 65 蛋类 45 红茶与咖啡 各40 巧克力与牛奶 各37 牛肉 35 玉米 蔗糖 酵母菌 各33 蘑菇 30 以及豆 28 理疗生物反馈 应激 神经封闭 针灸 脊椎调整 冥想 瑜珈 亚力山大手法 催眠等能降低精神应激 对偏头痛有效 72 4 预防性治疗偏头痛的注意事项 偏头痛的诊断必须正确 而对紧张性头痛 药物诱发性头痛无效 无预防偏头痛作用的药物如下 巴比妥类药物 卡马西平 苯妥英钠 组织胺阻断剂 cimetidine西米替丁 硝苯地平 利尿剂 消炎痛 麦角胺 溴隐亭 求偶素 锂 利血平 抗精神病药物 现已不再被推荐用以预防偏头痛发作 73 从小剂量开始 为了避免不良反应必须小剂量开始 递增 许多患者所以不能坚持服药 由于剂量太大引起不良反应的缘故 至少连续服用3个月 才能判断其预防之效果 有的患者往往服用2 4周后停药 这是不妥当的 继续服用预防药物9 12个月后 应暂停药 观察发作情况 以后再作安排 由于偏头痛可以自行发作减少 74 必须首选一线有效的预防偏头痛药物 切忌试用已被肯定无效的药物 尤其特别要注意的是 不是所有 受体拮抗剂 抗癫痫药及钙拮抗剂 均有预防偏头痛发作之效 并任意取来就用是不妥当的 普萘洛尔 丙戊酸钠 妥泰为一线首选药物 不应该将治疗急性偏头痛发作的药物 用以作为预防药物 天天服用 以至造成药物依赖及药物依赖性头痛 药物依赖性头痛比偏头痛发作更难治疗 75 三 中医辩证施治防治偏头痛1 基本方药 川芎 白药 生地 当归 桃仁 红花 黄芩 柴胡 勾藤 白芷 羌活 独活 防风 鸡血藤 生龙骨 生牡蛎 石决明等 此方以活血化瘀为主 重用川芎 常一两 基本方剂中川芎 当归 桃仁 红花 鸡血藤等是活血化瘀药 通络止痛 中医认为通则不通 不通则痛 其余药有平肝息风 滋阴潜阳 镇静安神等作用 2 辩证施治 根据 头痛部位 性质和伴发症状 头痛与六淫 风 寒 暑 湿 燥 火 舌诊 脉象的改变 将血管性头痛分为五型 即瘀血型 风寒型 风热型 痰湿型及阴虚型 其各型特点及辩证施治如下 76 血管性头痛的中医分型及辩证施治 77 78 3 据头痛的部位选药 前额部 阳明 葛根 升麻 侧头部 少阳 柴胡 黄芩 后头部 太阳 羌活 独活 麻黄 巅顶部 藁本 痛牵眉棱骨部 防风 黄芩 蔓京子 头痛连齿痛 生地 生石膏 左边头痛 红花 柴胡 龙胆草 生地 右边头痛 黄芪 葛根 脑髓痛 苍耳子 木瓜 荆芥 79 4 疗程 每日1剂 煎2次 每次煎汤200 300ml 早 晚各服一次 15天为一疗程 少者1个疗程 多者3个疗程 5 副反应 服药后偶有胃不适 腹胀或稀便 头晕 低血压及月经过多等 但常在服用3 6剂后副反应消失 孕妇慎用或禁用 80 6 偏头风 又称偏头痛 其痛暴作 痛症甚剧 或左或右 痛解则如常人 可选散偏汤治疗 方剂组成 川芎30g 白芷15g 白芍15g 白芥子3g 柴胡9g 郁李仁3g 香附6g 甘草3g 此方妙在重用川芎 佑以白芷 使其辛窜走头 以香附行气 芥子涤痰 柴胡引入少阳经 使其至达病所 发挥其疏导经