糖尿病案例分析PPT课件.ppt

1例胰岛素过敏老年2型糖尿病患者降糖药物的选择 主讲人 组员 1 病史摘要 2 治疗过程 3 用药路线与分析 病史摘要患者 男 75岁 因 口干多饮10余年 胰岛素注射处皮肤结节2月 入院 既往病史 患者10年前无明显诱因下出现口干 多饮症状 无易饥 消瘦 在当地医院查空腹血糖 7 0mmol L 具体不详 于口服消渴丸降糖治疗 因血糖控制不佳先后口服格列吡嗪控释片 阿卡波糖片降糖治疗 用法用量均不详 2010年4月患者因 急性肺炎 在我院治疗期间将口服降糖药改为普通人胰岛素30 低精蛋白锌胰岛素70 早18U晚9U皮下注射 出院后监测血糖 空腹在10 0mmol L左右 餐后波动在15 0 17 0mmol L 2个月前患者自行将胰岛素用量增加为早21U晚11U 自觉胰岛素注射处瘙痒伴硬结 大小约0 5 1 0cm不等 无明显压痛 无发热 头晕等不适 全身其余皮肤无皮疹 无瘙痒感 既往有高血压病史2O余年 辅助检查 24h动态心电图示心房纤颤 室性早搏 部分ST T改变 心脏彩超示左 右心房增大 左室心肌增厚 二尖瓣轻 轻中度 主动脉瓣轻 轻中度 三尖瓣轻 轻度反流 双下肢动脉彩超示双侧下肢动脉内膜增厚伴斑块形成 双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成 入院随机血糖 13 4mmol L 体格检查 T 36 1 P 80次 分 R 18次 分 BP 166 73mmHg 神志清晰 精神尚可 体位自主 双肺呼吸音清 未闻及干湿性哕音 心律不齐 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音 余无阳性体征 临床诊断 1 2型糖尿病 2 胰岛素过敏 3 高血压病 4 心房纤颤 5 室性早搏 治疗过程7月27日患者明显口干 多饮 血糖波动在7 0 17 3mmol L之间 晨空腹血糖为12 6mmol L 由于患者有胰岛素过敏 诺和灵30R 诺和锐30 现象 先于格列美脲片 阿卡波糖片口服降糖 口服苯磺酸氨氯地平 酒石酸美托洛尔片降压治疗 7月31日患者无特殊不适 饮食睡眠可 昨日七点血糖为 9 9 13 2 14 9 14 8 16 3 13 2 12 3mmol L 血压 134 73 137 71 143 89mmHg 今晨空腹血糖为9 7mmol L 患者使用格列美脲片 阿卡波糖片后 血糖控制欠佳 改用瑞格列奈片 阿卡波糖片联合降糖 8月2日患者无特殊不适 昨日七点血糖监测结果为 9 6 13 8 12 9 14 2 16 3 13 8 13 3mmol L 今晨空腹血糖为8 4mmol L 血压波动 146 149 88 90mmHg 患者改用瑞格列奈片 阿卡波糖片联合降糖效果依然较差 患者之前曾服用二甲双胍 瑞格列奈等降糖药物 血糖控制也一直欠佳 考虑患者既往对普通人胰岛素30 低精蛋白锌胰岛素70 诺和灵30R 和门冬胰岛素30 诺和锐3O 预混胰岛素过敏 改用单一成分的重组人胰岛素笔芯 6U 中餐前30min皮下注射 甘精胰岛素注射液 6U 早餐前30min皮下注射 降糖治疗 监测血糖 观其有无过敏反应 另患者诉早服苯磺酸氨氯地平后感头痛不适 予以停用 改加用盐酸贝那普利片降压治疗 8月3日患者查体见左上臂部及 腹部可触及6个直径约0 6 1cm 大小硬结 压痛 一 全身无皮疹 血压波动 131 134 71 79mmHg 昨日七点血糖为 12 7 7 2 5 7 11 2 14 5 10 6 8 9mmol L 今晨空腹血糖为8 2mmol L 今考虑患者对单一成分胰岛素也过敏 停用胰岛素 患者不能耐受胰岛素脱敏治疗 药师建议改用格列吡嗪控释片 早餐前30min口服10mg 晚餐前30min口服5mg 阿卡波糖片 三餐时随第一口饭嚼服5Omg 联合降糖 8月6日患者诉头痛不适 昨日七点血糖为 8 4 12 4 13 3 16 0 13 2 10 6 13 9mmol L 今晨空腹血糖为9 8mmol L 血压波动 144 180 82 88mmHg 因患者诉口服单硝酸异山梨酯缓释片头痛不适 予以停用 因血糖控制欠佳 将阿卡波糖片用量调整为100mg tid po 8月9日患者无特殊不适 饮食睡眠可 昨日七点血糖为 6 5 9 4 9 8 9 5 10 0 9 1 8 8mmol L 今晨空腹血糖为10 0mmol L 血压波动 130 146 83 92mmHg 患者予以格列吡嗪控释片 阿卡波糖片后 血糖控制较平稳 因患者要求予以出院 该患者是75岁老年男性2型糖尿病患者 并伴有高血压病 心房纤颤 室性早搏等多种疾病 故其在口服降糖药的选择上有一定局限性 尽管患者之前对预混的人胰岛素存在过敏现象 可先试用单一组分胰岛素和胰岛素类似物进行降糖治疗 患者应用重组人胰岛素笔芯联合甘精胰岛素注射液治疗3d后 再次出现皮下硬结等过敏现象 遂建议先行胰岛素脱敏治疗 但患者因难以耐受而拒绝使用 一般情况下 若患者对一种胰岛素过敏 可试用另一种胰岛素治疗 对多种胰岛素均过敏的病人 可改用口服降糖药治疗 最后综合考虑患者年龄 生理状况以及药物作用特点等诸多因素 考虑联合使用口服降糖药进行降糖治疗 并在治疗过程中对药物剂量适时进行有效调整 用药路线消渴丸 格列吡嗪 二甲双胍 瑞格列奈 阿卡波糖 单用 普通人胰岛素30 低精蛋白胰岛素70 格列美脲 阿卡波糖片 瑞格列奈片 阿卡波糖片 重组人胰岛素笔芯 6U 中餐前30min皮下注射 甘精胰岛素注射液 6U 早餐前30min皮下注射 格列吡嗪控释片 阿卡波糖 50mg 餐 格列吡嗪控释片 阿卡波糖 100mg 餐 04 用药分析 一 2型糖尿病用药原则 二 胰岛素过敏给糖尿病的治疗带来很大困难 据调查显示 动物胰岛素发生率最高 占10 98 生物合成人胰岛素为1 90 重组人胰岛素过敏率约为1 所以 对有胰岛素过敏史的患者可使用以下方法治疗 1 对动物胰岛素过敏者可换用人胰岛素 2 对人胰岛素过敏者可用胰岛素类似物 3 换用其他厂家生产的胰岛素 但在更换之前应先进行皮试 4 可试用胰岛素脱敏治疗 5 用胰岛素泵持续小剂量皮下注射治疗胰岛素过敏 6 应用抗组织胺药物或糖皮质激素 但糖皮质激素只有在其他治疗不能控制症状时才考虑应用 三 由于不能耐受脱敏治疗 故选择口服降糖药 1 因患者有心房增大 左室心肌增厚 二尖瓣轻一轻中度 主动脉瓣轻一轻中度 三尖瓣轻一轻度反流等多种心脏疾病 故不能选用二甲双胍类和噻唑烷二酮类口服降糖药物 2 磺酰脲类药物主要作用机制是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 磺脲类药物降糖作用较强 其代谢产物也具降糖活性 两者均由肾脏排泄 因此 老年尤其是合并有肾功能减退患者 常可引起严重而持久的低血糖反应 但该患者肾功能正常 可选择磺酰脲类药物进行降糖