老年人用药六大原则PPT课件.ppt

ADR 老年人多病共存 多科就诊多药合用依从性 卫生资源消耗 药理学增龄性变化老年人对ADR敏感性 ADR风险 多病共存 多药合用药物 疾病相互作用 药物 药物相互作用 每10年 3 3 成年人为1 4 住院老年人ADR发生率20 30 比成年人高2 3倍 2种药相互作用几率6 同时用5种药相互作用几率50 8种药相互作用几率100 并非所有药物相互作用都引起ADR 但这种潜在危险性 ADR 1 生活质量 医疗需求 30 ADR需就医死亡率 药源性死亡已成人类第四大死因老年人占药源性死亡的51 主要受害者 ADR已成为老年人治疗的三大目标之一 生活质量 生存期 ADR 门诊1 5 急症1 4 住院5 30 老年人ADR 老年人治疗目标 2 老年人用药原则现况 明确的指征尽量减少药物种类避免使用老年人禁忌或慎用药物不可滥用滋补药 抗衰老药剂量偏小剂量个体化方案从简剂型合适药名 用法 用量应简明显目观察药物反应测血药浓度病情好转及时停药合理饮食 选药原则剂量原则使用原则 广泛推荐的原则 3 面对病人 用不用药 受益原则用几种药 五种药物原则用多大量 少量原则何时用药 择时原则出现不适 暂停原则用药多久 及时停药原则 4 一 受益原则1 为什么要采用受益原则 1 老年人ADR发生率高 27 3 年龄愈大 发生率愈高年龄本身并不是独立危险因素 其风险来自与年龄相关因素 药物不良反应发生率 增龄性改变各种疾病保健服务体系不合理用药 5 2 老年人ADR危害大生活质量就诊 住院易误诊漏诊致残致死费用 3 老年人ADR死亡率高老年人占ADR致死病例的一半 发生率高老年人ADR危害大死亡率高 老年人用药必须权衡利弊 遵守受益原则 6 药物治疗中的关键决策原则权衡药物利弊方法 循证医学 药物学 Beers标准 意义 用药前提 药物受益 风险 1 ADR 药物的应用着重于安全性和有效性 但临床上往往只着重于疗效而忽略其可能造成的损害 导致了ADR 如能在用药时评估其受益 风险 便能减少ADR的发生 疾病风险 ADR有多重 药物所起作用 ADR持续多久 成功几率 ADR发生率 复杂而难以完成的工作 2 如何执行受益原则 1 要有明确的适应证 2 要求用药的受益 风险 1只有药物治疗的受益 风险的情况下才可用药有适应证而用药的受益 风险 1者不用药 3 选择疗效确切而毒副作用小的药物革兰氏阴性菌感染三代头孢 氨基糖甙类 7 无危险因素 卒中或TIA DM 高血压 60岁 NVAF成年人 不抗凝每年发生抗凝治疗并发出血脑卒中0 6 危险每年1 3 不需抗凝治疗 用药受益 风险 1 0 6 1 3 循证医学 8 2004年美国绝经后妇女HRT的受益 风险评估安慰剂组40个医疗中心16000名妇女治疗组雌激素 孕激素 5 2年 信美力 安宫黄体酮 髋骨骨折危险性34 结肠癌危险性37 受益 风险 1乳腺癌危险性26 心血管事件危险性39 106 中风危险性41 HRT受到质疑选择性雌激素受体调节剂 SERM 不含雌激素但具有雌激素样作用利维爱 雷诺昔芬 71 9 MORE MoreOutcomeofReloxifeneEvaluation 25个国家180个医疗中心安慰剂组7705名绝经后妇女雷诺昔芬60mg d 2年一年新发椎体骨折危险性68 3年内首次椎体骨折危险性55 3年内多处椎体骨折危险性93 受益 风险 13年内新发非椎体骨折危险性47 10年后新发乳腺癌的危险性72 雷诺昔芬一种与雌激素受体结合的非类固醇化合物骨骼雌激素样激动作用抑制骨吸收乳腺子宫雌激素拮抗作用 10 3种 病死率药物 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 2种改善症状药物 利尿剂 水肿 地高辛 Af或症状持续 RALESNYHA 级常规治疗 螺内酯心衰病死率 30 EPHESUSAMI后心衰常规治疗 依普利酮心衰病死率 17 面对心衰患者是否用醛固酮受体拮抗剂权衡利弊心衰病死率 住院率 致命性高钾血症 cr 30ml 分钟者不用 基线血钾 0mmol L者不用 小量开始 缓慢增量 密切监测螺内酯12 5mg 25mg d依普利酮25mg 50mg d 天 次 月 次 与速尿合用最佳 不与 盐 NSAID合用 ACEI不宜增量 慢性心衰最佳治疗 高钾血症 2005年指南 血 肾功能 11 药物学 Beers标准 1997Beers组织全美老年病学和药学专家老年人不适当药物 药物风险 预期效应 老年人避免使用的药物类型老年特定病症避免使用药物药物疗效差肌松剂 曲美苄胺副作用 替代药物抗血小板药 潘生丁 噻氯匹定 降压药 利血平 甲基多巴 降糖药 氯磺丙脲 心血管药 丙吡胺 地高辛 长效苯二氮卓类 安定 氟安定 利眠宁 巴比妥类抗抑郁药 多噻平 杜冷丁老年人易发生ADR的药物抗胆碱能 解痉剂 长效苯二氮卓类苯海拉明 消炎痛 铁剂 325mg d2003第一次更新2012第二次更新 药物 12 老年人潜在不适当用药 Beers 2012 13 14 15 16 17 表2老年特定疾病状态相关的潜在不适当用药 Beers 2012 18 19 20 经济负担老年人多病共存多药合用依从性药物相互作用 二 5种药物原则 2种药 6 5种药 50 8种药 100 并非所有药物的相互作用都能引起ADR 但这种潜在的危险性无疑是增加的 平均6种平均9 1种多达25种多达36种 21 老年人用药数目越多 ADR发生率越高用药数目 ADR 药物不良反应发生率 药物数目 1 为什么要采用五种药物原则 22 5种 4 ADR老年人用药不要 5种 5种 27 根据老年人ADR与用药数目的关系 用药 5种 是否都是必需五种药物原则依从性ADR 23 老年人多病共存用药不能 5种糖尿病高血压药物疗法冠心病钙化心瓣膜病单纯性肥胖胆石症前列腺增生 了解药物的局限性许多老年病没有相应的药物治疗ADR的危害大于疾病的本身 抓主要矛盾 选主要药物治疗凡是疗效不明显 耐受差 未按医嘱服用药物 可考虑终止使用病情不稳定可适当放宽 但病情稳定后要遵守5种药物原则 选一箭双雕的药物 阻滞剂 钙抗剂高血压 心绞痛 阻滞剂高血压 前列腺肥大 重视非药物治疗早期非药物治疗有效而不用药基础疗法中晚期是药物达到预期疗效基础 非药物疗法 2 怎样执行五种药物原则 24 三 小剂量原则 老年人药物剂量 成年人剂量 松果体素40 50岁1 3mg d51 65岁3 4 5mg d 65岁4 5 6mg d 成年人剂量 微量元素 消化酶类微生态制剂 Vit 成年人剂量 其他所有药物 松果体素随增龄而减少 25 1 为什么要采取小剂量原则 1 增龄性变化肝肾功能 白蛋白 脂肪组织 2 A型ADR占大多数 80 A型ADR呈剂量依赖性 具有预测性 只要从小剂量开始 密切观察 缓慢增量 多数ADR是可以避免的 因此 老年人用药要采用小剂量原则 ADR ADR预测因素 4种处方药住院时间 14d 4种活动性疾病相对特殊的老年病收入普通病房饮酒史MMSE得分低 痴呆 谵妄 住院期间用药方案中加入2 4种新药 26 4 无规律可循儿童剂量体重 Kg 年龄X2 8目前没有同老年人年龄相关的规律可循 为了稳妥起见老年人只能采取小剂量原则 3 个体差异大老年人一组健康状况极不均一的群体低龄老年人高龄老年人衰老病损程度不同老年人平常用药多少不同个体差异大对药物的反应不同 有效剂量相差几 10余倍 成年人36h地高辛T1 2老年人70h 20 129h 27 2 如何确定老年人用药剂量 1 年龄与健康状况健康状况良好 接近于成年人 可用成年人用量60 70岁或酌情减量健康状况差必须减量 70岁无论健康状况如何Freeman50岁后每增长1岁 药物用量减少1 2 体重低体重老年人必须减量 28 3 治疗指数 三环类 阿片类 抗帕金森病药 非甾体类 抗心律失常药 地高辛 华法林 茶碱 氨基甙类 治疗指数小 ADR高危药物 老年人必须减量 青霉素 头孢霉素 一般不需减量治疗指数大适当减量或用成年人剂量下限 大剂量PNC 1000万U d 青霉素脑病 较小剂量能达到治疗目的 无需用大剂量 Ccr 20ml min 4 蛋白结合率低蛋白血症老年人用蛋白结合率高药物必须减量 华法林 安定 地高辛 消炎痛 29 5 肝肾功能大多数药物都在肝脏代谢 肾脏排泄老年人必须减量肝脏代谢药物 利福平 年龄 病史 肝胆情况肾脏排泄药物 地高辛 Ccr 30 3 小剂量的侧重点有何不同 1 首次负荷量药物 利多卡因 胺碘酮 为了确保药物及时起效 老年人首次可用成年人剂量的下限 小剂量主要体现在维持量上 31 2 其他药物大多数药物不需要使用首次负荷量 小剂量主要体现在开始用药阶段从小剂量 成年人用量的1 5 1 4 开始 逐渐增量 以获得最大疗效和最小副作用为准则 去摸索每一位老年人的最佳剂量 ACEI老年收缩性心衰每隔7天倍增一次达到目标剂量或最大耐受量终生使用 无禁忌证 能耐受 卡托普利3 125 6 25mgtid依那普利1 25 2 5mgqd培哚普利1 2mgqd 32 四 择时原则 相同药物给药时间不同相同剂量寻找最佳给药时间与探求最佳剂量具有同等重要性不同药物 最佳给药时间也不同在敏感时间给药 可适当减量疗效好 ADR少择时原则 根据时间生物学和时间药理学的原理 选择最合适的用药时间进行治疗 以提高疗效和减少毒副作用 同一个体 疗效不同 33 1 为什么要采用择时原则 1 疾病昼夜节律的变化夜间 变异型心绞痛 脑血栓 哮喘 胆绞痛 偏头痛清晨 晨僵 死亡上午 心绞痛 AMI 脑出血下午 骨关节病5 00 12 00 细菌感染13 00 22 00 病毒感染 发热 发病前用药有利于控制病情 34 2 药动学昼夜节律的变化铁剂在19 00吸收率最高 中 晚餐后用药DHCH在上午肾脏排Na K比值最高 7 00用药10 00给药 血药浓度上升慢 最大清除率低 疗效佳15 00给药 血药浓度上升快 最大清除率高 疗效差早晨给药 T1 2长 生物利用度大 疗效好晚上给药 T1 2短 生物利用度小 疗效差6 00给药 尿排泄率高 肾毒性大18 00给药 尿排泄率低 肾毒性小14 00给药 眼内吸收多 进入循环少 疗效好 ADR少Bid QD 14 00 地高辛 阿司匹林 噻吗洛尔 顺铂 35 3 药效学昼夜节律的变化4 00对地高辛 西地兰敏感性最高 比其他时间用药高10 20倍胰岛素的降糖作用上午 下午 以4 00作用最强硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午 下午度冷丁的镇痛作用6 00 10 00 18 00 23 00庆大霉素 异帕米星14 00给药 肾药浓度高 肾毒性强避开此时间给药白天 6 00 给药毒性小夜间给药毒性大阿糖胞苷 白血病敏感时间 22 0023 00 低剂量疗效佳 生存率50 不敏感时间 8 0011 00 大剂量 阿霉素 36 2 怎样择时 1 依生物节律用药肾上腺皮质激素分泌节律强的松不干扰其分泌节律早上顿服疗效 ADR 血压昼夜节律二高9 00 10 00 16 00 19 00头昏头痛 脑出血一低2 00 3 00脑血栓多数降压药0 5h起效 Tmax2 3h为了使药物达峰时间与血压2个高峰同步化短效降压药Tid 早 中 晚 Bid 7 00 14 00 开博通中效降压药将Bid 早 晚 QD 7 00 或Bid 7 00 14 00 尼群地平7 00给药14 00给药长效 Tmax短者 QD 早晨给药乐息平 雅施达 钠催离长效 Tmax长者 QD 晚睡前给药 QN 络活喜 6 12h 赖诺普利 7h 2 依药物生物节律用药 昼高夜低 疗效不佳 潜在危险期 37 五 暂停用药原则1 为何推荐暂停用药原则 1 老年人ADR发生率高 危害大 在用药期间要随时警惕ADR的发生 2 一旦发生ADR 暂停用药是最简单 最有效的处理措施暂停原则 现代老年病学中最有用的干预措施之一 38 2怎样执行暂停原则 1 出现新症状要考虑ADR的可能ADR 停药老年人用药期间 新症状病情进展 加药躯体认识所用药物情感不适与用药时间生化有无感染 代谢改变仔细评估 千万不要把ADR误为疾病恶化而启动另一个处方串 Prescribingcascade 更加重用药的复杂性 慢性肾衰左卡尼汀 可益能 癫痫 鲁米那 安定 39 2 及时停药 多数在数天 3周内消失 a停用相关药物b多药合用难以确定何种药物所致者病情稳定停用全部药物ADR消失再制定治疗方案停可能性最大的药物病情不允许作用类似而不同种类的药物替代希波克拉底 不作任何处理有时是一种好疗法 充分强调了ADR在临床中的重要性 40 六 及时停药原则 1 为何要用及时停药原则 1 老年人长期用药 ADR 2 用药老年人 停药受益者 加药受益者 3 老年病难以治愈 衰其大半而止 大毒治病十去其六常毒治病十去其七小毒治病十去其八无毒治病十去其九谷菜果肉食养尽之无使过之伤其正 及时停药原则 41 2 怎样及