肝癌介入治疗.ppt

肝癌介入治疗 中国医学科学院肿瘤医院 介入治疗概论 介入放射学InterventionalRadiology介入治疗学InterventionalTherapy肿瘤介入治疗学经动脉化疗栓塞术 TranscatheterArterialChemoembolizationTACE 肿瘤介入治疗特点 微创定位准确 疗效明显重复性好副作用少 并发症小 TACE发展史 1951 Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物1953 Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影1972 Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗 有效率46 其后 日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术 有效率80 Interventionalradiology 1967提出 1976使用1979 第一届国际介入放射学大会1979 林贵肝癌DSA 84 肝癌TAE1984 刘子江肺癌血供及BAI1986 首届全国介入放射学会1996 介入放射学杂志 近来 超选择性血管内灌注化疗栓塞 CutDown Sven IvarSeldinger Catheterreplacementoftheneedleinpercutaneousarteriography anewtechnique ActaRadiologica Stockholm 1953 39 368 376 SeldingerTechnique 肝癌概况 发病率逐年上升WHO公布的十大肿瘤之一全球每年约100万人确诊为肝癌我国为高发区发病率由第三位升至第二位城市仅次于肺癌农村近次于胃癌 概况 死亡率居高不下31万人每年全球13万人每年国人 42 首诊手术切除率低 20 高发年龄35 45岁男 女为2 5 1 病因 病毒感染HBV HbsAg10 11 HCVHDV酗酒黄曲霉素 病理 细胞来源 肝细胞肝癌80 90 胆管细胞癌混合癌病理类型 块状型80 5cm结节型 2 5cm弥漫型2 诊断 病史三部曲 家族史症状上腹疼 纳差 黄疸 不明原因发热 腹泻 恶液质体征肝大 包块 黄疸 水肿 静脉曲张影像学B US CT MR DSA 核素显像实验室检查AFP60 70 早诊6 12月 指标细胞病理学 自然病程 早期亚临床期 影像诊断困难 约10个月亚临床期 可提出诊断 约8 9个月24中期 可明确诊断 个约4个月月晚期约2个月 TNM分期 原发肿瘤 T TX原发肿瘤无法评估T0没有原发肿瘤的证据T1孤立肿瘤没有血管侵犯T2孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径 5cmT3多发肿瘤最大径 5cm或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉分支T4肿瘤直接侵犯邻近器官 除胆囊 或穿透脏层腹膜 TNM分期 N M N 区域淋巴结NX区域淋巴结不明N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移M 远处转移M0无远处转移M1有远处转移 临床分期 期T1N0M0 期T2N0M0 A期T3N0M0 B期T4N0M0 C期任何TN1M0 期 任何T任何NM1 治疗 方法 手术 期以前 介入 TACE 综热疗合冷冻治PEI疗放射目的 延长寿命 提高质量 TACE理论基础 血供 正常肝组织 15 25 肝动脉75 85 门静脉癌组织 90 95 肝动脉5 10 门静脉侧支循环肝内肝外43 TACE理论基础 药物途径 药物 导管 肝动脉 100 肝静脉右心房 右心室 肺动脉 肺静脉 左心室 左心房 主动脉肾 肝 10 和其他部位首过效应 TACE特点 疗效好 浓度正相关 肝组织是其他器官的100 400倍 瘤区高于正常肝组织5 20倍栓塞毒副作用低 其他器官药物浓度低 肝脏已降解部分化疗药 细胞周期时相及其特点 时相经历时间生化事件G0休止期不定休止状态G1期数小时 数天RNA与蛋白质合成 DNA合成前期 S期5 30小时DNA合成 DNA合成期 最长60小时G2期1 2 5小时RNA与蛋白质合成 DNA合成后期 M期0 5 1 5小时染色体组装 细胞分裂期 细胞周期非特异性药物CCNSC A抗肿瘤抗生素ADMEPIMMCB亚硝脲类卡氮芥C烷化剂马利兰氮芥环磷酰胺D杂类DDPCBP草酸铂可杀伤各增殖状态的细胞 包括G0期 在大分子水平上破坏DNA的双链 与之结合成复合物 因而影响RNA转录与蛋白质合成 作用与X射线相似 细胞周期特异药物CCSC M期喜树碱紫杉醇泰素帝长春花硷G1期门冬酰胺酶皮质类固醇G2期平阳霉素博来霉素VP16S期5Fu健择Ara甲氨蝶呤作用于细胞特定周期的药物 化疗药特点 CCNSC对癌细胞杀伤强而快 浓度时间曲线中 浓度关系大 浓度增加一倍 作用增加十倍CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢 浓度时间曲线中 与时间成正比 为使化疗药物能发挥最大的作用 取得良好的临床疗效 非特异性药物宜一次注射 ADM PDD 特异性药物宜缓慢滴注或肌注 5 Fu 联合化疗中常以两类药物共同应用 肿瘤的介入治疗 化疗药 阿霉素ADM 属CCNSC 对S期最敏感 M期次之 G1期最差体内主要分布在肝脾肾肺心通过肝脏代谢不良反应骨髓抑制60 80 第10 14天最低 21天开始回升 心脏毒性 400mg m2消化道反应 脱发100 注意外渗组织皮肤损害 450 550mg m2 表阿霉素EPI 属CCNSC 直接嵌入DNA碱基间 干扰转录 抑制RNA DNA合成 亦影响细胞膜的转运 主要作用在细胞核肝脏代谢 胆道排泄 较ADM代谢快 排泄快 半衰期30小时 肝功异常时适当减量 不透过血脑屏障 肾功影响不大不良反应 骨髓抑制11 脱发70 消化道反应57 吡柔比星THP 属CCNSC 进入细胞核 抑制DNA聚合酶阻断核酸合成 使细胞终止于G2期 不进入M期迅速分布于血细胞内 5分钟血浆被廓清 转移至肺脾肾等组织 胆汁粪便排泄不良反应 骨髓抑制 消化道反应 心脏毒性 顺铂DDP CCNSC 改变正常复制摸板功能 影响DNA复制药代 分布半衰期25 49分 消除半衰期58 73小时 约90 以上药物与血浆蛋白结合 体内清除缓慢 5天仅排除27 54 不良反应 肾毒性 水化 胃肠道100 呕吐 2小时开始 8小时高峰 持续24小时 骨髓抑制 神经 耳毒性 皮肤过敏 脱发轻 低镁 钙 丝裂霉素MMC CCNSC G1后半期S前半期敏感 抑制DNA复制不良反应 骨髓抑制24 40 消化道反应15 22 出血倾向 肾毒性 羟基喜树碱HCPT CCSC 作用于S期 通过抑制拓扑异构霉 而发挥细胞毒作用 造成不可逆的DNA链破坏药代 药物浓度以胆囊及小肠内容物最高 其次癌细胞 小肠 肝骨髓胃肺 主要通过粪便排泄 24小时排出29 48小时排出48 不良反应 骨髓抑制 胃肠道反应 血尿蛋白尿 乏力脱发 氟尿嘧啶 5 Fu CCSC S期 药代 主要经肝脏代谢 分解为二氧化碳经呼吸道排除 15 经肾以原型药排除 大剂量可透过血脑屏障 四氢叶酸增效 别嘌呤醇减轻骨髓抑制 不良反应 恶心呕吐食欲不振 口腔黏膜炎溃疡 腹泻 WBC下降 长期应用可导致神经系统毒性 它能产生神经毒性代谢产物 氟代柠檬酸而致脑瘫 选药原则 细胞周期非特异性化疗药 ccnscC是主要因素 ccscT是主要因素 特定肿瘤敏感药 单药有效联合用药 作用机理不同 毒副作用不叠加机体功能 灵活调整 常用化疗药 EPI60mg m2ADMTHPDDP100 150mgMMC10 20mgHCPT10 20mgCF100 300mg5 FU 1000mg 常用方案 EPI60mg m MMC14mg mCF100mg5 Fu0 75 1 0gEPI60mg mHCPT10 20mgCF100mg5 Fu0 75 1 0gDDP80mg mMMC14mg mCF100mg5 Fu0 75 1 0g 栓塞剂 碘油 长效栓塞剂 1 2年 副作用小正常 1 2周 排空 远端栓塞不宜形成侧枝 化疗药载体 更准确界定肿瘤 难以超选插管时 飘 明胶海绵中期 4个月 近端栓塞 合用微球 微囊不锈钢圈永久闭塞A V瘘 保护性栓塞无水酒精永久 组织脱水蛋白凝固 超选 适应症禁忌症 适应症不能手术术后预防术后复发术前二期切除禁忌症无绝对肝肾功能严重障碍大量腹水严重黄疸WBCPLT 治疗前的准备 1确定合理的治疗方案 肿瘤诊断和分期 重要脏器的功能 治疗史2病人的准备 手术知情同意书 皮试 备皮3器械和药物的准备 介入方法 设备 血管造影机导管导丝Seldinger技术 局麻下右股动脉全面逐级造影一月左右一次 三次为一疗程以肿瘤及全身功能状况定间隔 术中 术后注意事项 1所有技术操作 动作要轻柔 避免动脉损伤2肝素化 预防血栓形成3造影前 DMX 化疗前 止吐药4栓塞前造影 了解瘘 瘤栓 5栓塞时要透视 了解流向 避免异位栓塞6治疗中密切观察病人反应7拔管后加压包扎 止动8术后保肝 消炎对症处理 肢体末端动脉搏动 生命体征 观察及早处理并发症9休息期营养保肝扶正为主 定期复查 肝动脉介入治疗方法 一 肝动脉灌注化疗 TAI 一次冲击法 导管留置法肝动脉 门静脉联合化疗 肝动脉栓塞 TAE 肝动脉化疗栓塞术 TACE 肝外侧支 肝外侧支 26个途径 10个肝动脉分支变异6个网膜 胰腺动脉与肝动脉通路 无CHA 10个肝外通路 有CHA 胰十二指肠动脉弓 肝门周围血管 胃左动脉 膈下动脉 右结肠血管 网膜动脉分支 胸廓内动脉和上腹动脉 肋间动脉和腰动脉 右肾被膜血管 胆囊营养血管 肝动脉介入治疗方法 二特殊 1PEI配合TACE2肝癌经TACE后手术切除3肝癌术后预防性灌注化疗 4动脉 静脉瘘的处理5静脉瘤栓的处理6肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8再次治疗问题 介入治疗疗效 TACE完全坏死率9 1 26 1 残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘 间隔包膜附近肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供 侧支循环 栓塞不完全有关 是复发转移重要因素 介入治疗疗效 不能手术中晚期肝癌1年3年5年医科院肿瘤医院 95 66 7 18 4 8 9 国外文献报道60 7 22 4 12 9 小肝癌介入疗效与手术切除