景阳医院麻醉访视记录单.doc

景阳县 医院麻醉术前访视记录单住院号床位姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm简要病史：并存疾病：高血压冠心病糖尿病 哮喘慢性阻塞性肺病脑栓塞脑出血癫痫药物过敏 药物成瘾其他既往麻醉史既往手术史特殊用药史 一般情况与体格检查BP mmHg,P 次/分，P次/分，T 。神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有/无, 紫绀：有/无开口度：正常/异常；牙齿松动：有/无；头颈活动度：正常/异常甲颏间距： cm；马氏气道分级：级；困难气道：有/无心脏检查：正常/异常肺部检查：异常/异常 脊椎畸形：有/无，椎间隙是/否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无双下肢运动/感觉： 正常/异常其他与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常/异常尿常规：正常/异常心脏：胸片：正常/异常超声心动图：正常/异常ECG：正常/异常其他肺脏：胸片：正常/异常 肺功能：正常/异常血气分析: 正常/异常 肝脏：肝功能：正常/异常肾脏：肾功能：正常/异常凝血功能：正常/异常电解质：正常/异常其他 术前诊断 拟行手术 麻醉风险评估结论1 心功能: 1/ 2/ 3/ 4 级，ASA：I /II/III/IV/ V/ E 级2手术麻醉风险类别一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险3根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。4. 延期手术麻醉原因： 5术前麻醉医嘱：6麻醉科麻醉前会诊/讨论意见： 拟施行麻醉方式:全麻（气管插管）；硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点）；颈/臂丛神经阻滞；监护麻醉；拟选用麻醉药：丙泊酚;依托咪酯;咪达唑仑;瑞/舒/芬太尼;异氟烷；七氟烷;利多卡因；罗哌卡因；左旋布比卡因；布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP；ECG；SpO2；Pet CO2；尿量；体温；IBP；CVP；血气分析；电解质；血糖；其他： 拟准备特殊急救药品及设备： 麻醉医师签名日期 年 月 日 景阳县 医院麻醉经过与麻醉术后访视记录单麻醉主要经过1. 全麻：诱导平顺：是/否；反流误吸：有/无；呼吸道梗阻：有/无喉/支气管痉挛：有/无；气管拔管：是/否 气管拔管后呼吸正常：是/否2椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺顺利：是/否；突破感：有/无；阻力消退：有/无，负压：有/无；出血：有/无；穿刺/置管时异感：有/无；硬膜外针/导管回抽脑脊液或血液：有/无；全脊麻：有/无术前阻滞平面： 术毕阻滞平面：麻醉效果：完善/不完善/失败；辅助应用镇静/镇痛药：是/否；改全麻（是/否）顺利3神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利是/否；局麻药毒性反应：有/无；阻滞后声嘶/呼吸困难：有/无麻醉效果：完善/不完善/失败；辅助应用镇静/镇痛药：是/否；改全麻是/否顺利4静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：是/否；进针cm回抽见血，置入F导管cm，置入顺利：是/否；回血通畅：是/否；误穿动脉：有/无；穿刺过程中病人不适：有/无。5动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：阴性/阳性。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：是/否6麻醉过程：生命体征平稳：是/否；术中严重高/低血压：有/无；严重低氧血症：有/无；高碳酸血症：有/无；术中病人躁动：有/无。术中大出血：有/无；药物/血制品过敏：有/无7病人术毕情况：生命体征稳定：是/否；送至病房/PACU/ICU时：BP mmHg，P 次/分，R次/分，SpO2 %（吸氧/空气），T 。病人完全清醒：是/否；清醒时间 ；肌力恢复：正常/不正常8特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）：麻醉医师签名 护送者签名 日期 年 月 日麻醉术后访视生命体征平稳：是/否；神志：清醒/嗜睡/模糊/昏迷，PCA效果：满意/不满意；特殊主诉： 心肺检查：正常/异常呼吸系统：声嘶/咽痛:有/无；肺部感染：有/无；呼吸困难：有/无；低血氧血症：有/无；呼吸衰竭：有/无循环系统：严重高/低血压：有/无；严重心律失常：有/无；心绞痛：有/无；心力衰竭：有/无神经系统：认知功能障碍：有/无；术中知晓：有/无；肢体感觉/活动：正常/异常脊柱穿刺点疼痛/红肿：有/无其它：恶心呕吐：有/无；尿潴留：有/无；病人对麻醉满