心血管药物在麻醉中的应用.ppt

心血管药物在麻醉中的应用 瑞金医院麻醉科彭章龙 背景 各种手术病人可能并存心血管疾病术中可能发生心血管系统意外或并发症提供更佳的手术条件心血管药物是一柄双刃剑药物应用既是一门科学 也是一门艺术 心血管功能调节 神经调节 压力感受器反射 主动脉弓外膜下和颈动脉窦有压力感受器容量感受器反射 感受器位于心室 心房与肺血管的神经末梢有容量感受器 大脑皮层 延髓心血管中枢 交感神经 副交感神经 心脏兴奋血管收缩或舒张 与交感神经协同调节心率与心肌收缩力 心血管功能调节 体液调节 全身性体液调节 来自激素与神经递质进入血液循环 到达全身器官组织 调节心血管功能 局部体液调节 分为自分泌与旁分泌 如内皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为自分泌 作用于附近的血管平滑肌细胞引起血管收缩 则为旁分泌 心血管功能调节 心血管受体 拟肾上腺素药 受体激动药 拟肾上腺素药 和 受体激动药 拟肾上腺素药在麻醉中的应用 升高血压心脏复苏增加心率增强心肌收缩力减少局麻药吸收和 或增加麻醉作用 升高血压 肾上腺素 用于心脏手术 嗜铬细胞瘤 严重低血压 过敏性休克等 麻黄素 作用弱 时间短 快速耐受性 椎管内麻醉引起或全身麻醉引起的低压 10 30mg 次多巴胺 作用与剂量密切相关 2 5 g kg min 主要兴奋DA 1轻度兴奋 6 10 g kg min DA 1 均兴奋 10 g kg min 主要兴奋 DA和 1兴奋作用被抵消 去甲肾上腺素 小剂量HR SBP DBP不变 较大剂量DBP SBP HR 用于嗜铬细胞瘤 严重低血压等 间羟胺 作用时间较长 可产生快速耐受性 去甲肾上腺素代用品 麻醉引起的低血压 各种休克性低血压等 常与多巴胺合用 去氧肾上腺素 纯 1兴奋剂 产生与去甲肾上腺素相似升压作用时 使肾血流减少作用比去甲肾上腺素更为明显 用于麻醉引起的低血压 心脏手术 休克等 升高血压 心脏复苏 肾上腺素 各种原因引起的心跳骤停 使心肌细颤转为粗颤利于电极去颤 异丙肾上腺素 心室自身节律缓慢 高度房室传导阻滞或窦房结功能障碍而并发的心跳骤停 增加HR 异丙肾上腺素 用阿托品效果不明显 严重房室传导阻滞 窦房切功能障碍等引起的严重心动过缓 增强心肌收缩力 肾上腺素 心脏手术后低心排 心力衰 多巴胺 心脏手术后低心排 心力衰 多巴酚丁胺 正性肌力作用比正性频率作用显著 很少增加心肌耗氧量 也较少引起心动过速 心脏手术后低心排 心力衰 减少局麻药吸收或和 增加麻醉作用 肾上腺素麻黄素 抗肾上腺素药 阻滞药 1 2受体阻滞药 酚妥拉明 妥拉唑啉 阻断血管平滑肌 1受体和直接舒张血管 对静脉和小静脉的 受体阻断作用比小动脉强 肺动脉和外周血管阻力降低 血压下降反射性作用 部分阻断神经末梢突触前膜 2受体 从而促进释放去甲肾上腺素 激动 1受体 使心肌收缩力增强 心率加快 用于术中降血压 嗜铬细胞瘤 肺动脉高压 心力衰竭 抗休克等 对抗拟肾上腺素应用过量 缩血管药滴注时外漏 抗肾上腺素药 阻滞药 1受体阻滞药 哌唑嗪 乌拉地尔哌唑嗪舒张小动脉和静脉 降低外周阻力 对肾血流无影响 降压时不增加心率 术中很少应用 乌拉地尔主要阻断突触前膜 1受体 其次作用于中枢 激动5 羟色胺受体 降低延髓心血管中枢的交感反馈调节 从而降低外周阻力 血压下降 术中主要用于降血压 2受体阻滞药 育亨宾 科研工具药 抗肾上腺素药 阻滞药 受体阻滞产生的效应 钙通道阻滞剂 国际药理学联合会分类 钙通道阻滞剂 药理作用 心脏 负性肌力 负性频率和负性传导 保护缺血心肌血管 舒张血管平滑肌 保护血管内皮细胞结构和功能完整 抗动脉粥样硬化 抑制血管平滑肌增生血流动力学 全身 局部 冠脉 脑 肾其他 舒张非血管平滑肌 抑制血小板聚集 降眼压 钙通道阻滞剂 药理作用 血管选择性 比值 心脏IC50 血管IC50 降压药 分类 肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药ACEI和Ang 受体阻断药交感神经抑制药血管舒张药其他 ACEI和Ang 受体阻断药 ACEI舒张血管 降低血压 不反射性心率加快 对缺血性心脏病及心功能不全有良效 抑制整体RAAS的Ang 形成 对血管 肾直接作用 间接影响交感系统及醛固酮分泌常用药物卡托普利 依那普利 雷米普利 西拉普利 Ang 受体阻断药 AT1主要分布于血管平滑肌 心肌组织 脑 肾及肾上腺皮质球状带细胞 对心血管功能的稳定有调节作用AT2位于肾上腺髓质 中枢神经 与心血管稳定性的调节无关药物 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 交感神经抑制药 作用于中枢部位交感神经抑制药可乐定 甲基多巴 胍法新 莫索尼定交感神经末梢抑制药利血平 胍乙啶神经节阻滞药三甲噻吩 血管舒张药 硝普钠 被血管平滑肌细胞代谢 并释放出NO NO激活岛苷酸环化酶生成cGMP 而使血扩张 动 静脉扩张 主要扩张动脉 血压下降 心率变化因心功能状态不同而异 主要用严重高血压 控制性降血压及心脏手术低心排 血管舒张药 硝酸甘油 舒张各种平滑肌 对血管平滑作用更强对心率和心肌收缩力无直接作用 间接作用使心率变化因心功能而异对静脉最敏感 降低回心血量与心肌前负荷 减少心肌氧耗其次对较大动脉如心外膜冠状动脉敏感 改善心外膜缺血较高浓度舒张外周血管与心肌阻力血管 降低血压舒张肺血管 改善肺通气 降低肺动脉压 血管舒张药 其他 肼苯达嗪 米诺地尔 二氮嗪前列环素 PGI2 半衰期2 4min 主要扩张肺血管 对全身血管影响较小 主要用于肺高压前列腺素E PGE 扩张肺血管及肝脏血管 用于肺高压和改善肝脏血供NO 扩张肺血管 主要用于肺高压腺苷 控制性降血压ATP 控制性降血压 正性肌力药 受体激动剂 肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素去甲肾上腺素 磷酸二酯酶抑制剂 磷酸二酯酶使cAMP降解为5 cAMP 其抑制使细胞内cAMP 心肌细胞cAMP 激发Ca2 由肌浆网进入肌浆 增强心肌收缩 正性肌力作用较洋地黄类强 血管平滑肌细胞cAMP 减少Ca2 由肌浆网进入肌浆 使血管扩张 降低心脏前 后负荷和肺动脉压 改善心脏收缩和舒张功能 磷酸二酯酶抑制剂 常用药安力农 米力农 司力农应用心脏手术后低心排综合征急性左心衰 慢性心力衰竭肺动脉高压 洋地黄 正性肌力 抑制细胞膜的Na K ATP酶 使细胞内Na Na Ca2 交换 使细胞内Ca2 扩张周围血管 CO 使外周灌注 兴奋压力感受器反射 抑制交感神经活动 冠状循环 正性肌力使心肌耗氧 心率减慢使心肌耗氧 改善压力感受器和心肺反射利尿作用 洋地黄 药物西地兰 毒毛花苷K应用急性左心衰快速输液导致心脏过负荷心脏手术 少用 抗心律失常药 VaughanWilliams分类 西西里策略分类 心血管药相互作用要点 相互作用机制 药动学 药效学对于麻醉手术期间的影响主要是药效学方面的影响凡有明显负性肌力和负性传导的药物合用可加重对窦房结和房室节的抑制下述药物合用易引起低血压 ACEI与利尿剂 受体阻滞剂与钙通道阻滞剂 奎