ICBAR 交班模板.doc

ISBAR交班模式概述 护理交班是护理工作的一项重要内容，是指以口头或书面的形式向接班护士报告本病房患者情况并交代护理工作，以保证病房工作顺利完成。床旁交接是护理交班的重要环节，存在护士之间、护患之间的沟通。ISBAR模式用于护理交接班，提高了护士对患者有效信息的接收率，对提升护理整体的质量起到了明显的推动作用。ISBAR模式简介ISBAR交班模式是一种以证据为基础的标准的沟通方式，保证信息的准确传递。ISBAR由五个英语单词的首字母缩写组成，即Introductiou（介绍）自我介绍和患者基本资料介绍；Situatiou（现状）患者诊断、现存问题、病情变化;Background（背景）既往病史、特殊用药等背景资料;Assessment（评估）评估及重要检查；Recommendation（建议）后续护理建议ISBAR床旁交班流程 固定病情交接的顺序及主要内容，顺序为I-S-B-A-R,具体内容为：1.交接双方到患者床旁，问候患者，交班者介绍自己和接班护士，再介绍患者基本资料，包括姓名、年龄、入院时间2.患者诊断、主诉，现存护理问题、班内病情病化3.患者过敏史、既往史、特殊用药等4.对患者目前情况做出专业评估，重点是最近的检查和监测和检查数据，所观察到的管道、皮肤5.已采取的护理措施及交班后的后续护理方向 ISBAR交班模式的实施，有助于提高护士的评判思维能力，能够对患者病情变化进行及时评估。另外，护士在交班时进行自我介绍，不仅拉近了护患距离，有助于提高患者对管床护士的知晓率。 综上所述，ISBAR模式优化了交班流程，使交班信息得到更加准确、及时的传递，接班者能更有效的掌握病情，同时有助于护士沟通能力和评判思维能力的提高。 神经内科ISBAR交班案例（NICU）项目内容I（介绍）交班护士向病人自我介绍，接班护士选择合适的称呼向病人自我介绍，交班护士介绍病人基本情况（床号、姓名、入院日期）：51床 黄某某 76岁 于2016年3月4日入院S（现状）患者主诉、诊断，现存的护理问题：夜间发生了何变化病情，做了何处置？因“突发意识不清3.5小时”入院，诊断脑梗死，小夜班时因“气喘、血氧饱和度下降”予气管插管，插管深度23cm，予妥善固定，接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式容控SIMV,现神志转清，GCS评分6分，瞳孔左=右=3mm，光感迟钝，肌力检查不合作，估测左侧肢体肌力3级，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，予肢体功能位摆放，目前存在的主要护理问题1. 生命体征不平稳，硝酸甘油泵入扩冠，降血压2. 通气模式改变，气管插管接呼吸机辅助呼吸3. 体温高-38.64. 患者时有烦躁5. 患者三天未解大便B（背景）相关既往史、过敏史、用药情况，特殊检查结果、特殊治疗情况等既往有高血压病史、口服“厄贝沙坦”1/日，血压控制不详，心肌梗死病史，09年置入支架，头颅CT示基底动脉尖综合症A（评估）对患者目前的情况做出评估，重点是患者生命体征，引流情况，各项风险评估分值，出入液体量，皮肤情况、最近的检查和异常化验值等 患者T 38.6（持续电子冰毯应用），P：70次/分 R：16次/分，Bp:170/95mmHg（硝酸甘油静脉泵入）气管插管在位畅，接呼吸机辅助呼吸，夜间复查血气分析示PH7.47,氧分压124mmHg，二氧化碳分压37mmHg，呼吸机参数夜间未予调节，度黄痰量中等，胃管、尿管在位畅，压疮评分14分、跌倒坠床评分80分，DVT评分16分，良肢位摆放，夜间按时予翻身拍背，适当防护性约束，皮肤完整，夜间各项治疗防护措施落实到位,24小时入量3500ml，出量2900mlR（建议）针对评估内容，对以后采取的护理措施给予建议：对患者安全风险管理的对策建议1. 病情观察：生命体征、神志、瞳孔、肌力变化,出入量情况2. 气道、呼吸机、管道护理：保持气道通畅，各管道在位通畅，关注血气变化3. 安全护理：适当约束，防止意外拔管4. 并发症预防：脑疝、心力衰竭、VAP、压疮、下肢深静脉血栓、冻伤5. 心理护理：给予心理护理缓解其紧张情绪神经内科ISBAR交班案例（普通病房）项目内容I（介绍）交班护士向病人自我介绍，接班护士选择合适的称呼向病人自我介绍，交班护士介绍病人基本情况（床号、姓名、入院日期）：8床 陈某某 53岁 于2016年3月8日入院S（现状）患者主诉、诊断，现存的护理问题：夜间发生了何变化病情，做了何处置？因“左侧肢体无力3小时”入院，诊断脑梗死，神志清楚，瞳孔左=右=3mm,左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力正常，01：00恶心呕吐一次，予胃复安肌注后未再诉不适，可在床上自主翻身，早晨饭、口服药已吃，三大常规检查已完善。目前存在的护理问题1. 血压高 2. 左侧肢体无力3. 夜间睡眠较差B（背景）相关既往史、过敏史、用药情况，特殊检查结果、特殊治疗情况等既往有高血压病史、口服“硝苯地平”20mg1/日，血压控制不详，头颅CT示右侧基底节梗死A（评估）对患者目前的情况做出评估，重点是患者生命体征，引流情况，各项风险评估分值，出入液体量，皮肤情况、最近的检查和异常化验值等 患者晨测T37.0，血压180/90mmHg,跌倒坠床评分70分，压疮评分20分，Bathel评分65分，夜间拉好床栏，留有陪护。R（建议）针对评估内容，对以后采取的护理措施给予建议：对患